PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS DA MAXILA

Classificação:

Le Fort I (fratura de Guerin/horizontal)

- Ocorre transversalmente na maxila acima dos ápices dentários;

- Envolve:

            Rebordo alveolar

            Parte da parede do seio maxilar

            Palato

            Porção Inferior do processo pterigoide

- O traço de fratura é iniciado na porção inferior da abertura piriforme, de onde passa pela a fossa canina e termina na fissura pterigomaxilar.

Le Fort II (Fratura piramidal)

- Cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila até o osso lacrimal, rebordo infra-orbital, na junção da maxila e osso zigomático de forma oblíqua e, caminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar.

Le Fort III (Disjunção craniofacial)

- Percorrem os ossos nasais, porção superior dos ossos lacrimais, parede medial da orbita, células etmoidais, canal óptico, mas não atinge este, continua pela parede lateral da órbita, onde pode atingir o esfenoide ou frontal e separa o osso zigomático do frontal na sutura frontozigomática.

Fraturas Cominutivas

- Não podem ser classificadas como Le Fort I, II ou III

- Podem ser unilateral ou bilateral

- Com ou sem perda óssea

Fratura Lannelongue (Sagital da maxila)

- Ocorre no sentido ântero-posterior;

- Paralelo à sutura palatina mediana

- Pode causar mordida cruzada posterior bilateral

* Hoje em dia devido o grande impacto causado pelos traumas às fraturas da maxila não seguem a risca este padrão de classificação, mas sim uma forma combinada destes tipos de fratura o que torna o seu tratamento individualizado para cada caso.

Diagnóstico:

Avaliação clínica

Sinais Extraorais:

            Alongamento do terço médio

            Equimose e edema periorbital bilateral

            Respiração oral

           Telecanto traumático

           Enoftalmo

           Epistaxe

           Liquorréia

Sinais Intraorais:

            Alteração da oclusão

            Contato pré-maturo posterior

            Mordida aberta anterior

          Lacerações

          Equimose

- Pode apresentar também coágulos e lacerações nasais

- O exame de palpação é muito importante, através deste pode-se notar a mobilidade do segmento fraturado.

- A fratura Le Fort I é a mais difícil de ser diagnosticado, por conta dos seus sinais serem menos característicos, sendo o achado mais importante a sintomatologia dolorosa durante a mastigação.

Exames de imagem

- Telerradiografia de perfil

- PA de Waters

- Póstero-anterior de face

- Tomografia computadorizada

- Reconstrução 3D

Atendimento imediato

- Pacientes com fratura do terço-médio podem apresentar lesões neurológicas e de coluna cervical, somente depois de estabilizados hemodinamicamente que podem ter o tratamento definitivo das fraturas de face.

- Os ferimentos dos tecidos moles geralmente causam hemorragia, tais ferimentos devem ser limpos, lavados e comprimidos por meio de curativos.

- Nos casos de hemorragia nasal deve-se fazer o tamponamento anterior, que caso não estanque o sangramento deve-se partir para o tamponamento posterior na rinofaringe.

Avaliação oftalmológica

- A primeira preocupação deve ser o globo ocular

- Avaliar se a visão está ou não presente (caso o paciente esteja alerta)

- A lesão do nervo óptico é uma das únicas emergências no trama de face

Tratamento:

- O tempo entre o pós-trauma e a cirurgia varia de acordo com a gravidade do caso. O edema e hematoma dificultam o tratamento imediato das fraturas faciais, principalmente no afastamento e na análise da simetria facial. Geralmente 5 dias após o trauma é período ideal para tratamento desses pacientes.

- O principal objetivo é restabelecer a relação oclusal e harmonia facial

Acessos cirúrgicos

Le Fort I

-       Acesso Intraoral 

Le Fort II

-       Acesso Introral

     -    Acessos periorbitais

Le Fort III

     -   Acesso coronal

     -   Acessos periorbitais

Acesso Intra-oral Vestibular da Maxila

Acesso Infraorbital



Acesso Coronal



OS PACIENTES NÃO MORREM DE FRATURA DE MAXILA, MAS PODEM MORRER DAS LESÕES CONCOMITANTES OU DA FALHA DO TRATAMENTO DE SUAS SEQUELAS.

- O tratamento deve seguir os mesmos protocolos do suporte avançado de vida no trauma (ATLS), onde se deve iniciar pela avaliação da via aérea, respiração e controle das hemorragias. A causa mais frequente de hemorragia em fratura de maxila é o septo nasal fraturado, sangramento este que pode ser tratado com tamponamento anterior e posterior. Hemorragia severa raramente é encontrada nesse tipo de fratura. HEMORRAGIAS QUE NÃO SÃO AMENAS E QUE NÃO RESPONDEM DE MODO SATIFATÓRIO A MANOBRAS LOCAIS, COMO O CASO DA RUPTURA DA ARTÉRIA MAXILAR PODE SER SEGUIDA DE RESULTADOS FATAIS. Caso isso ocorra o paciente deve ser submetido a angiografia e embolização  da artéria lesionada.

- As fraturas de processo alveolar e osso circunjacente, devem ser reduzidas manualmente e fixadas com barras e fios de ligadura.

- Nas lesões extensas, a sequência irá depender das lesões associadas.

- Intubação nasotraqueal é a de escolha quando não houver a necessidade de reparo de estruturas nasais e nasoetmoidais. Nestes casos pode ser lançada mão da técnica de entubação submentoniana, ou mesmo a traqueostomia.

- Se existirem dentes indicados para a exodontia eles devem ser removidos.

- A sequência pode ser “de baixo pra cima” ou “de dentro pra fora”, a projeção da anterior da maxila é mais facilmente obtida quando a mandíbula está intacta. Deste modo, é deve ser considerado o tratamento das fraturas mandibulares antes das maxilares, pois proporciona maior estabilidade.

- Fixação interna rígida é o padrão de tratamento.

- Le Fort I: Pilar canino e zigomático.

- Le Fort II: Sutura fronto-nasal, arco infra-orbital e pilar zigomático.

- Le Fort III: Sutura fronto-nasal, sutura fronto-zigomática e arco zigomático.

- Parafusos de 1,5 mm. Nas áreas de do arco infra-orbital e ossos nasais os sistemas de 1,3mm e 1,0mm podem ser usados. Nos casos de cominução 1,7 mm e 2,0mm são mais indicados.

- Se houver impacção da maxila, esta deve ser reduzida com a utilização do fórceps de Howe.

- Se a fratura for incompleta e houver de dificuldade de mobilização da maxila, o cirurgião pode completar a fratura com a utilização de cinzéis para facilitar a sua correta redução.

- O enxerto ósseo imediato está indicado em casos de cominução severa da parede do seio maxilar, deste modo evita-se que aconteça o prolapso dos tecidos moles faciais para o interior do seio maxilar, o que resultaria em deformidade facial. A tela de titânio também é indicada por conta de sua maleabilidade, osseointegração e também evitar que ocorra a invaginação dos tecidos moles faciais para a cavidade do seio maxilar.

Complicações:

- Parestesia do nervo infra-orbital

- Enoftalmo

- Infecção

- Estruturas faciais expostas

- Desvio de septo

- Obstrução nasal

- Diplopia

- Não-união

- Má oclusão

- Epífora

- Reações de corpo estranho

- Cicatriz

- Sinusite

Referênicas:
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004
Manganello-Souza, Luiz Carlos Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Rocca, 2006
Kellman, Robert M. Atlas of craniomaxilofacial fixation, Raven Press, Ltd., New York, 1995.
Manual AO Foundation Surgery Reference on line : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?segment=Overview&bone=CMF&showPage=diagnosis

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Postado Por fctbmf

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