sexta-feira, 14 de junho de 2013

PARESTESIA DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR E LINGUAL



DEFINIÇÃO

A parestesia é uma condição localizada de insensibilização da região inervada pelo nervo em questão, que ocorre quando se provoca a lesão dos nervos sensitivos. Seu principal sintoma é a ausência de sensibilidade na região afetada, mas, em estágios mais evoluídos da parestesia, o paciente poderá relatar sensibilidade alterada ao frio, calor e dor, sensação de dormência, formigamento, “fisgada” e coceira. Os nervos mais acometidos por esta injúria são o nervo alveolar inferior e nervo lingual, por conta de sua proximidade com os terceiros molares inferiores, que quando de sua remoção pode ocorrer lesão destes nervos.
SINTOMATOLOGIA
Parestesia do nervo alveolar inferior causa alterações de sensibilidade na região de abrangência do nervo. Podendo gerar diminuição da sensibilidade no lábio inferior, na pele do queixo e nos dentes inferiores do lado afetado.
A parestesia do nervo lingual pode causar, ainda, sensação de queimação na língua, alterações de paladar, constantes mordiscamentos na língua, disgeusia e hipogeusia. Pode ocasionar acúmulo de restos alimentares sobre a região da mucosa jugal, mordidas freqüentes no lábio e/ou na língua e queimadura dos lábios com líquidos quentes.
A percepção de sintomas de parestesia pós-cirúrgica pode ser notada no mesmo dia em que a cirurgia foi realizada, ou pode se desenvolver tardiamente dias ou semanas após o ato cirúrgico de remoção de um 3ºM inferior.

CAUSAS DA PARESTESIA
• Mecânicas: trauma, compressão e/ou estiramento do nervo com ruptura (parcial ou total) de suas fibras; trauma tecidual ao redor das fibras nervosas; presença de hemorragias, hematomas e edema em torno do mesmo, determinando o aparecimento tardio da parestesia, durante as primeiras 24-48 horas pós-operatórias;
• Patológicas: presença de um tumor cujo crescimento acentuado dentro dos tecidos provoque a compressão de nervos da região, acarretando dano às fibras nervosas sensitivas e consequente prejuízo sensorial para esse paciente;
• Físicas: excesso de calor, como no caso da realização de uma osteotomia com instrumentos rotatórios sob inadequada refrigeração das brocas, ou frio, que poderá ser ocasionado durante a realização da crioterapia;
Químicas: aplicação de medicamentos, como os anestésicos locais e/ou outras substâncias, em determinados procedimentos odontológicos;
Microbiológica: infecção decorrente de necrose pulpar e lesão periapical que atinja as proximidades do canal mandibular.
A velocidade e qualidade da reabilitação do nervo vão depender do grau da injúria infligida, da eliminação das causas que geraram a lesão, da capacidade de recuperação do paciente, e do emprego de procedimentos terapêuticos adequados a cada situação.

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO NERVOSA

Seddon em 1942 fez uma publicação clássica sobre lesões nervosas, onde descreve um sistema de classificação clínica a respeito das lesões nos nervos periféricos baseado no grau de lesão ao nervo. Lesões em nervos aferentes causariam redução da sensação tátil, diminuição ou alteração da sensibilidade térmica, parestesia, ou dor aparentemente espontânea e anormal. A classificação quanto às injúrias nervosas foi feita em três níveis:
Neuropraxia  - Bloqueio transitório da condução neuronal devido à leve trauma ou compressão sem ruptura do axônio – Função nervosa retorna espontaneamente em dois meses.
 Axonotmese - Interrupção do axônio sem completa transecção do nervo – Função nervosa retorna entre dois a quatro meses, completa resolução em cerca de um ano.
Neurotmese - Transecção do nervo com degeneração distal – Prognóstico ruim, indicação de microneurocirugia.

DIAGNÓSTICO

No processo de diagnóstico de lesão neural, os testes neurosensoriais são designados para determinar o grau de injúria que foi infligido ao nervo e avaliar o distúrbio sensorial desenvolvido; também é de grande valia para monitorar a recuperação sensorial após uma injúria, e sendo uma forma de localizar o ponto crítico da lesão ou auxiliar na indicação ou não de uma intervenção cirúrgica para restabelecimento da função neuronal.
Os testes para avaliação da funcionalidade no nervo trigêmeo são subjetivos e dividem-se em dois grupos:
Mecanoceptores – Estão relacionados a estímulos táteis. O paciente é submetido a um teste onde tem que identificar, em um teste cego, o contato em dois pontos próximos simultaneamente, ou descrever a trajetória que a ponta de um pincel sobre a superfície de sua pele, há ainda a avaliação do toque em determinados pontos.
Nociceptores -  Estão relacionados a estímulos dolorosos.  Testes térmicos, de sensibilidade pulpar e pequenas punções sobre a pele.

FATORES DE RISCO
- Idade avançada
- Dificuldade operatória
- Proximidade do 3º molar inferior com o canal mandibular
- Experiência do cirurgião
PREVENÇÃO

A prevenção, sem dúvida alguma é o ponto mais importante a ser considerado, pois é o preparo do cirurgião, tanto sob o ponto de vista anatômico, uma vez que o profissional necessita ter pleno conhecimento da anatomia envolvida na região, bem como lançar mão e saber interpretar os recursos diagnósticos utilizados para esse fim - como técnico - onde se torna indispensável o entendimento das diversas técnicas cirúrgicas, sua indicação precisa para cada caso como também uma exímia habilidade manual para poder executá-la.
Uma avaliação radiográfica criteriosa deve ser desenvolvida, pois sinais radiográficos são bem sugestivos da proximidade entre o 3º molar inferior e o nervo alveolar inferior, tais como:


 (A) Obscurecimento dos ápices; (B) Desvio dos ápices; (C) Estreitamento dos ápices; (D) Ápices bífidos sobre o CM; (E) Interrupção da linha raiopaca do CM; (F) Desvio do CM; (G) Estreitamento do CM.

Al-Bishri et al., (2005) avaliaram a recuperação sensorial de nervos ciáticos intencionalmente injuriados em cobaias, e que receberam betametazona sistêmica nas primeiras 24 horas, iniciando pré-operativamente. Os resultados apontam que a administração de betametazona desempenhou um efeito benéfico na recuperação  sensorial de nervos ciáticos injuriados em cobaias. O experimento foi desenvolvido após observações clínicas prévias de que a administração de betametazona, antes da cirurgia e continuada no dia da operação, reduz a incidência de distúrbios neurosensoriais do nervo alveolar inferior após osteotomias sagitais na mandíbula durante cirurgias ortognáticas. Os autores recomendam o uso de esteróides no pré-operatório em procedimentos associados com alto potencial de injúria ao nervo alveolar inferior e ao nervo facial.

TRATAMENTO

O retorno da função neuronal depende da regeneração de suas fibras ou da eliminação ou remissão de causas secundárias que estejam causando o quadro de parestesia. Na maioria dos pacientes ocorre recuperação espontânea em algumas semanas, sem que nenhum tratamento específico tenha sido aplicado, ou que se tenha submetido apenas à tratamentos conservadores. Entretanto, em uma pequena parcela dos casos, pode haver a necessidade de uma abordagem cirúrgica para restabelecer a integridade do nervo.
 Quanto mais rápido iniciado o tratamento mais favorável se torna o prognóstico em relação à recuperação funcional. Entretanto, os diversos tipos, mecanismos, e níveis de lesão, devem ser abordados diferentemente.
Antes de iniciar o tratamento, o profissional deve analisar primeiramente a etiologia da parestesia, pois, se estiver diante de um processo infeccioso, provavelmente a prescrição de antibióticos será o tratamento inicial. Em casos de compressão do nervo por edema pós-trauma, deverá aguardar para que a sensibilidade volte gradativamente, não tendo êxito, recomenda-se o uso de corticóides ou a descompressão cirúrgica. Os corticoides são utilizados terapeuticamente para tratar disfunções de nervos motores ou sensitivos causadas por injúrias nervosas, eles possuem efeito antiinflamatório e neurotrópico. Entretanto, o mecanismo pelo qual se processa essa ação é ainda incerto.
 Uma conduta também aceita é o tratamento medicamentoso: vitamina B1 associada à estricnina na dose de 1 miligrama por ampola, em 12 dias de injeções intramusculares. Outra forma seria o uso de cortisona, 100 miligramas a cada seis horas durante os dois ou três primeiros dias, para que, se houver melhora, haja um espaçamento entre as doses iniciais. Não há um tratamento efetivo para a parestesia, os sintomas tendem a regredir dentro de um a dois meses, embora haja uma melhora com o uso de histamina ou medicamentos vasodilatadores.
O uso de um laser de baixa intensidade (GaAIAS 820 nm) tem sido utilizado no tratamento de distúrbios sensitivos de longa duração do nervo alveolar inferior, pois ele é capaz de reagir com proteínas fotossensíveis presentes em diferentes áreas do sistema nervoso, recuperando os tecidos nervososou afetando a percepção da dor em nervos sensitivos.
Quando ocorre a secção do nervo, as técnicas de microneurocirurgia poderão ser usadas a fim de restabelecer a perda sensorial ou função motora. A regeneração é melhorada quanto mais cedo for feita a descompressão, pois assim haverá uma menor quantidade de tecido cicatricial. As indicações para reparo de nervo por microneurocirurgia incluem: observação ou suspeita de laceração ou transecção do nervo, não melhora da anestesia três meses após a cirurgia, dor decorrente da formação de neuroma, dor causada por objeto estranho ou deformidade do canal e, ainda, decréscimo sensitivo progressivo ou aumento da dor.
Em alguns casos, o enxerto nervoso autógeno pode ser indicado para promover a cooptação entre a porção distal e proximal do nervo alveolar inferior que apresente solução de continuidade, um dos nervos mais utilizados para reparo dos ramos do nervo trigêmeo é o nervo auricular maior. Condutos artificiais permanentes de silicone ou tubos a base de ácido poliglicólico bioabsorvível podem ser empregados durante enxertos nervosos ou apenas para orientar a regeneração após a união das extremidades de um nervo lesionado.