quarta-feira, 25 de janeiro de 2012

Princípios de Exodontia Simples

Avaliação pré-operatória:
Antes de qualquer procedimento cirúrgico devemos avaliar a condição sistêmica dos pacientes, pois estes podem apresentar várias doenças que requerem a modificação do tratamento ou mesmo o controle médico para que a cirurgia seja feita com segurança.
Indicações para extração dentária:
Cárie dentária;
Necrose pulpar;
Doença periodontal avançada;
Indicações ortodônticas;
Dentes mal posicionados, quando traumatizam tecidos e não podem ser reposicionados por meio ortodôntico;
Dentes fraturados;
Dentes inclusos;
Dentes supranumerários;
Associados a lesões patológicas;
Pacientes que serão submetidos à radioterapia na região da cabeça e pescoço;
Dentes envolvidos em fraturas dos maxilares;
Questões financeiras.
Contraindicações para extração dentária:
Contraindicações sistêmicas:
Diabetes não controlado e falência renal com uremia severa. Os pacientes com diabetes compensados podem ser tratados como pacientes razoavelmente normais. Apenas quando o controle da doença está comprometido o dente não deve ser removido de maneira rotineira.
Pacientes que apresentam leucemia ou linfoma não controlados não devem ser submetidos à exodontia até que a doença maligna tenha sido controlada. As complicações que podem ocorrer por conta destas doenças são infecções por conta do não-funcionamento dos glóbulos brancos e hemorragia por conta da pouca quantidade das plaquetas.
Pacientes com doenças cardíacas devem ter o procedimento adiado até que suas doenças tenham sido controladas. Os pacientes que apresentam angina pectoris instável e que sofreram infarto do miocárdio em um período menor que seis meses devem ter seus dentes mantidos, salvo em caso de emergência e em ambiente hospitalar.
Pacientes que apresentam hipertensão maligna devem ter as extrações adiadas até o controle da mesma por conta do risco de sangramento persistente, insuficiência aguda do miocárdio e acidente vascular cerebral devido ao estresse causado pela exodontia. Pacientes com arritmias cardíacas severas devem ter o procedimento adiado.
A gravidez é uma contraindicação relativa; os pacientes que estiverem no primeiro ou no terceiro trimestre devem ter suas extrações dentárias adiadas se possível, sendo que no último mês do primeiro trimestre e no primeiro mês do terceiro trimestre são considerados tão seguros quanto o segundo trimestre para a extração não complicada, porém procedimentos cirúrgicos mais extensos que necessitem de medicamentos além dos anestésicos locais devem ser adiados.
Os pacientes que apresentam coagulopatias como hemofilia, ou distúrbios plaquetários severos não devem ter seu dentes extraídos até o controle da doença.
Pacientes que tomam uma variedade de medicamentos devem ter suas exodontias realizadas com cautela. Drogas que devemos ter cuidado são corticosteroides, imunossupressores, bisfosfonados e agentes quimioterápicos para o câncer.
Contraindicações Locais:
A mais importante e mais crítica é a história de radiação terapêutica contra o câncer. As extrações realizadas em uma área que sofreu irradiação podem desenvolver o quadro de osteorradionecrose.
Os dentes que estão localizados dentro de um tumor, principalmente se for tumor maligno não devem ser extraídos. O procedimento cirúrgico de extração pode disseminar células malignas e ocasionar metástases.
Os pacientes com pericoronarite severa não devem ter os dentes removidos até que a pericoronarite tenha sido tratada, caso contrário o índice de complicações aumenta. Se a pericoronarite for branda e o dente puder ser removido facilmente, então, a exodontia deve ser feita imediatamente.
Em casos de abcesso dentoalveolar agudo a sua resolução ocorre de maneira mais rápida com a remoção do dente o mais cedo possível. Portanto, a infecção aguda não é uma contraindicação para a exodontia. Entretanto, o problema é se o paciente apresentar trismo ou conseguir uma anestesia local profunda. Caso o acesso ao dente e uma técnica anestésica sejam conseguidas o dente deve ser removido o mais cedo possível. Caso contrário, deve ser iniciada antibioticoterapia e a extração, planejada o mais rápido possível.
Avaliação clínica dos dentes a serem extraídos:
Acesso ao dente:
O primeiro fator a ser examinado na avaliação pré-operatória é a amplitude de abertura de boca do paciente. Qualquer limitação de abertura de boca pode comprometer o cirurgião de fazer a extração descomplicada de rotina. As causas mais comuns de limitação de abertura de boca são trismo associado a infecção adjacente ou dentro dos músculos mastigatórios, disfunção da ATM e fibrose muscular.
Quando o acesso for um problema deve-se escolher um fórceps com melhor adaptação ou pode ser indicada uma abordagem cirúrgica.
Mobilidade do dente:
Se os dentes apresentam hipermobilidade é de se esperar uma extração simples, porém existira uma maior dificuldade na manipulação dos tecidos moles.
Dentes que apresentam mobilidade menor que o normal devem ser cuidadosamente, avaliados quanto a presença de hipercementose ou anquilose dentária. A anquilose é encontrada principalmente em molares decíduos que ficaram retidos e encontram-se em infraoclusão e em dentes não-vitais que passaram por tratamento endodôntico anos antes da extração. Se o dente estiver anquilosado deve-se planejar a extração cirúrgica.
Condição da coroa:
Se grande parte da coroa estiver destruída, a chance de fraturar a coroa durante a extração é grande, consequentemente aumentando a dificuldade de remoção do dente. Da mesma forma a presença de grandes restaurações ou mesmo o tratamento endodôntico fragilizam o dente e a fratura da coroa pode ocorrer. Nestas 3 situações é importante que o dente seja bastante luxado e que o fórceps tenha a sua adaptação o mais apical possível, evitando assim apreensão do fórceps na coroa fragilizada.
Se houver a presença de cálculo dentário este deve ser removido por dificultar a adaptação do fórceps e ainda porque os fragmentos do cálculo podem contaminar o alvéolo dentário. Deve-se tomar cuidado também com a coroa dos dentes vizinhos para que não ocorra a fratura das mesmas.
Exame Radiográfico:
Radiografias periapicais fornecem as informações mais precisas e detalhadas sobre o dente a ser removido, suas raízes e os tecidos adjacentes. As radiografias panorâmicas são usadas frequentemente, mas seu uso é mais indicado para os dentes inclusos.
Avaliar a relação do dente a ser extraído com os dentes vizinhos;
Se for dente decíduo deve avaliar a relação de suas raízes com o dente permanente;
Se for necessária a remoção cirúrgica de uma raiz ou de parte dela, deve-se avaliar a relação com as raízes dos dentes adjacentes (tomar cuidado na hora da ostectomia);
Relação com estruturas anatômicas:
Ao extrair dentes na maxila deve-se atentar para a proximidade das raízes dos molares com o assoalho do seio maxilar. Se apenas uma fina camada de osso estiver presente entre os ápices radiculares dos molares e o assoalho do seio maxilar as chances de perfuração aumentam. Neste caso a exondontia deve ser executa com cautela e preferencialmente com odontosecção.
Canal da mandíbula por onde passa o nervo alveolar inferior pode estar próximo as raízes dos molares inferiores. Embora a extração de um dente erupcionado raramente venha a ocasionar lesões ao nervo, diferentemente dos dentes impactados.
As radiografias de pré-molares inferiores devem abranger a área do forame mentual por onde tem saído o nervo de mesmo nome. Este fato é importante tendo em vista que se for necessário a confecção de um retalho muscoperiosteal, é essencial que o cirurgião saiba onde está o nervo mentual para evitar o seccionamento do mesmo.
Configuração das raízes:
O primeiro fato a avaliar é o número de raízes do dente a ser extraído. A maioria dos grupos dentários apresentam números típicos de raízes que determinam o plano de tratamento de forma usual, porém existem anormalidades, sendo a partir desta avaliação mudado o plano de tratamento para prevenir fratura das raízes.
Devemos conhecer a curvatura das raízes e o grau de convergência radicular para planejar o procedimento de extração. Raízes de número normal e tamanho médio podem divergir bastante e, consequentemente, a largura total radicular torna-se tão ampla que impede a extração por fórceps, sendo indicada então a extração por odontosecção.
As raízes curtas e cônicas são fáceis de serem removidas. Entretanto raízes longas ou com curvaturas acentuadas dificultam o procedimento. O cirurgião deve ter esse conhecimento para planejar a exodontia adequadamente.
Uma raiz longa que seja bulbosa devido a hipercementose é ainda mais difícil de ser removida. Em pacientes idosos deve-se pesquisar com cuidado a presença de hipercementose, pois esse processo parece ser resultado do envelhecimento.
Avaliar quanto a presença de cáries radiculares, pois, estas enfraquecem a estrutura radicular podendo levar a uma fratura indesejada da mesma.
A reabsorção interna e externa também deve ser avaliada, pelo mesmo motivo da cárie radicular.
Nos casos de dentes tratados endodônticamente avaliar quanta a resistência do dente a ser extraído e a presença de anquilose dentária. Em todos estes casos deve-se levar em consideração a exodontia por via cirúrgica.
Condição do osso adjacente:
O osso que se apresenta em uma radiografia de maneira mais radiolúcida, provavelmente, é menos denso, o que torna a exodontia mais fácil. Entretanto, se o osso for mais raiopaco que indica densidade óssea aumentada a extração será mais difícil.
O osso adjacente deve ser avaliado com cuidado também para evidência de uma condição patológica apical. O conhecimento destas lesões é importante, pois elas devem ser removidas no momento da exodontia.
Preparo do Paciente e do Cirurgião:
Os cirurgiões devem prevenir a lesão e a transmissão de infecções de maneira inadvertida para seus pacientes e para si mesmos. O conceito de precaução é universal e todo paciente deve ser visto como potencial portador de doença transmissível para a equipe cirúrgica e para outros pacientes. Para prevenir essa transmissão o uso de EPI’s, campos cirúrgicos e materiais esterilizados são imprescindíveis.
Posicionamento da Cadeira par Extrações:
A posição correta possibilita ao cirurgião manter os braços junto ao corpo e fornece estabilidade e apoio; também permite que o cirurgião mantenha o pulso reto o suficiente para transmitir força com o braço e ombro e não com a mão, o que facilita o controle da força.
Quando o cirurgião optar por realizar a exodontia na maxila em pé, a cadeira deve ser inclinada para trás de modo que o plano oclusal maxilar esteja em um ângulo de 60º com o solo. A altura da cadeira deve ser a que a boca do paciente esteja na altura, ou ligeiramente a abaixo, da altura do cotovelo do cirurgião.  Durante procedimentos no quadrante direito da maxila a cabeça do paciente deve ser girada para o cirurgião para se obter acesso e visualização. Para a extração de dentes anteriores na maxila o paciente deve estar olhando para frente.  A posição para o lado esquerdo do arco maxilar é similar, exceto que a cabeça do paciente é, ligeiramente, girada para o lado do operador.
Para a extração dos dentes mandibulares, o paciente deve ser posicionado em uma posição mais reta, de modo que, quando de boca aberta o plano oclusal esteja paralelo ao solo. A cadeira deve estar mais baixa do que para extração dos dentes maxilares, e o braço do cirurgião deve ser inclinado para baixo até, aproximadamente, um ângulo de 120º com o cotovelo. Durante  a remoção dos dentes posteriores da mandíbula do lado direito, a cabeça do paciente deve estar totalmente girada para o lado do cirurgião. Quando removemos dentes na região anterior da mandíbula, o cirurgião deve girar para o lado do paciente. Quando operamos a região posterior esquerda da mandíbula, o cirurgião deve posicionar-se a frente do paciente mas a cabeça deste não deve girar completamente para o lado do cirurgião.
Alguns cirurgiões preferem abordar os dentes mandibulares em uma posição mais posterior. Isso permite que a mão esquerda do cirurgião apoie melhor a mandíbula, mas é necessário que o fórceps seja seguro de maneira oposta pelo cirurgião e o cirurgião visualize o campo operatório em perspectiva invertida.
Se o cirurgião optar por operar sentado, algumas modificações deverão ser feitas. Para extrações maxilares o paciente é colocado em posição reclinada similar a do cirurgião em pé. Entretanto o paciente não é muito reclinado; consequentemente, o plano oclusal maxilar não fica perpendicular ao solo quando o cirurgião está em pé.
Da mesma forma para a extração dos dentes do arco inferior quando o cirurgião está de pé, o paciente está um pouco mais sentado. O cirurgião pode trabalhar de frente para o paciente ou por trás dele. A posição do braço e mão são semelhantes a cirurgia em pé.
Princípios Mecânicos Envolvidos na Exodontia:
A exodontia demanda a utilização de princípios mecânicos e de máquina simples: a alavanca, a cunha, a roda e eixo.
Uma alavanca é um mecanismo usado para transmitir uma força modesta – com as vantagens mecânicas de um longo braço de ação e um curto braço de resistência – para um pequeno movimento contra grande resistência.
A cunha é utilizada de diversas maneiras nas exodontias. Primeiro, as pontas ativas dos fórceps são finas em suas extremidades e se alargam conforme progridem superiormente. No momento da utilização do fórceps deve-se fazer esforço para que para que suas pontas invadam o espaço do ligamento periodontal e o dente seja empurrado para fora do alvéolo. O mesmo princípio também é usado quando uma alavanca é usada para luxar um dente em seu alvéolo.
O princípio da roda é mais relacionado ao uso das alavancas triangulares ou do tipo bandeira. O cabo da alavanca funciona como o eixo e a ponta da alavanca funciona como uma roda e eleva a raiz para fora do alvéolo.
Princípios para o Uso da Alavanca e do Fórceps:
As alavancas luxam os dentes e os fórceps  continuam esse processo por expansão da cortical alveolar e rompimento do ligamento periodontal.
A alavanca dentária é composta de um cabo, uma haste e uma Lâmina.
Objetivos do uso do fórceps:
- Expansão do alvéolo com o uso das pontas ativas e forma de cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps;
- Remoção do dente do alvéolo.
Movimentos utilizados com o fórceps:
Pressão apical – Expansão do alvéolo dentário e desloca o centro de rotação para região apical (se o fulcro for alto gera muita força na região apical e pode gerar fratura dessa região), gerando maior movimento de expansão do alvéolo e menor força de movimento lingual, diminuindo assim o risco de fratura no ápice radicular.
Força vestibular - Expansão da tábua óssea vestibular (tomar cuidado com força excessiva, pois pode causar fratura da tábua óssea ou fratura no ápice radicular).
Força palatina ou lingual – Mesmos objetivos da força pra vestibular, mas visa expandir a tábua óssea lingual ou palatina.
Pressão rotacional – Gira o dente gerando expansão interna do alvéolo dentário (utilizar somente para dentes uniradiculares, raízes cônicas e com raízes que não sejam curvas: incisivos maxilares, principalmente o central e os pré-molares mandibulares, principalmente o 2º).
Força de tração – Remover o dente do alvéolo (devem ser limitadas à parte final da exodontia e deve ser delicada. Se for necessário força excessiva, outra manobras devem ser feitas para melhorar a luxação da raiz.).
Devido ao fato de o osso vestibular maxilar ser, geralmente, fino e o osso palatino mais espesso, os dentes maxilares são mais facilmente removidos por forças vestibulares intensas e palatinas menos vigorosas. Na mandíbula os dentes incisivos, caninos e pré-molares são mais facilmente removidos por forças vigorosas para vestibular e pressões menos vigorosas para lingual. Na região dos molares na mandíbula o osso vestibular é mais espesso, o que faz com estes tenham a necessidade de maior pressão pra lingual que os demais dentes da boca.
Procedimentos Para Extração Dentária:
Existem três requisitos básicos para uma extração dentária correta:
- Acesso e visualização adequada do campo operatório;
- Via desimpedida para remoção do dente;
- Uso de força controlada para luxar e remover o dente.
Cinco etapas principais formam o procedimento de extração dentária fechada:
Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente.
Esta etapa apresenta 2 objetivos. O primeiro é avaliar se uma anestesia profunda foi obtida e o segundo é permitir o posicionamento mais apical da alavanca e do fórceps para a extração, sem interferência do tecido mole da gengiva.
A papila gengival do dente adjacente também deve ser descolada, para impedir a lesão da mesma durante a inserção da alavanca reta.
Etapa 2: Luxação do dente com alavanca.
Iniciada geralmente com uma alavanca reta, consegue-se a expansão e a dilatação do alvéolo e a ruptura do ligamento periodontal. A alavanca é inserida de maneira perpendicular ao dente no espaço interdental. A alavanca é, então, girada de modo que a parte inferior da lâmina se apoie no osso alveolar e a parte superior da lâmina é girada ao encontro do dente que será extraído.
Em certas situações, a alavanca pode ser girada em sentido contrário e um movimento mais vertical do dente será alcançado, o que pode, possivelmente, leva a remoção completa do dente.
Realizar a luxação com alavanca com cautela, pois forças excessivas podem danificar e até danificar os dentes vizinhos aos que estão sento extraídos.
Em seguida a alavanca é inserida no espaço do ligamento periodontal no ângulo mésio-vestibular e forçada apicalmente ao mesmo tempo em que gira para um lado e para outro, auxiliando na luxação do dente com sua ação de cunha.
Etapa 3: Adaptação do fórceps ao dente.
O fórceps deve ser adaptado ao dente de modo que as extremidades das pontas ativas apreendam a raiz abaixo dos tecidos moles descolados anteriormente. A ponta ativa lingual, geralmente, é posicionada primeiro e, só depois, a ponta ativa vestibular é posicionada (tomar cuidado para não apreender os tecidos moles). Depois de posicionado deve-se segurar o fórceps na região final do cabo, maximizando assim o controle e a vantagem mecânica.
Se o dente estiver mal posicionado na arcada, deve-se escolher um fórceps que melhor se adapte, sem que este venha a causar danos aos dentes e tecidos adjacentes. O fórceps para raiz maxilar pode ser útil na remoção de dentes inferiores anteriores apinhados.
As pontas ativas do fórceps devem estar paralelas ao longo eixo do dente, isso proporcionará uma distribuição de forças no longo eixo do dente, com isso haverá uma expansão alveolar mais eficaz. Caso contrário, as forças induzirão uma fratura no ápice radicular, dificultando a exodontia.
Devemos empunhar o fórceps com firmeza,  com pulso firme e preparado para aplicar força com o ombro e o braço e não com o punho.
Etapa 4 : Luxação do dente com o fórceps.
A maior parte da força desempenhada é destinada para o osso mais fino, consequentemente mais fraco. Portanto na maxila em todos os dentes mandibulares com exceção dos molares, o principal movimento é para vestibular.
O cirurgião deve executar uma força lenta e constante, ao invés de uma série de movimentos rápidos e pequenos que pouco expande o alvéolo dentário. O movimento é lento e calculado, e aumenta gradualmente. O dente é, então, movimentado mais uma vez na direção contrária com uma pressão forte, deliberada e lenta. Conforme o dente for se movimentando no interior do alvéolo, o fórceps é reposicionado mais para apical, transferindo o centro de rotação mais para apical e causando expansão adicional do alvéolo.  Para alguns dentes, os movimentos rotacionais podem ser utilizados para auxiliar a expansão do alvéolo e ruptura das fibras do ligamento periodontal.
Fatores importantes para o correto uso do fórceps:
- Adaptação mais apical possível e ser reposicionado durante a extração;
- Aplicações das forças são lentas e firmes;
- Manter a força por vários segundos, para que ocorra uma efetiva expansão do alvéolo.
Etapa 5: Remoção do dente do alvéolo.
Uma vez que o osso alveolar tenha expandido o suficiente e o dente tenha sido luxado, uma força de tração leve, em geral para vestibular, pode ser utilizada. A força de tração é a última a ser desempenhada, somente após luxação e expansão alveolar adequada.
Deve-se ter em mente que o principal papel do fórceps não é remover o dente do alvéolo, mas, expandir o osso para que o dente possa ser removido.
Funções da Mão Oposta:
- Afastar os tecidos moles para fornecer melhor acesso ao dente;
- Proteger os dentes adjacentes;
- Estabilizar cabeça do paciente;
- Estabilizar a mandíbula na exodontia dos dentes inferiores;
- Apoiar o processo alveolar e fornecer informações táteis a da expansão alveolar ou mesmo uma possível fratura alveolar durante a luxação.
Papel do Auxiliar Durante a Exodontia:
- Facilitar o acesso e visualização do cirurgião afastando os tecidos moles;
- Aspirar sangue, saliva e solução para irrigação;
- Proteção dos dentes do arco oposto, principalmente na extração de dentes inferiores posteriores;
- Apoiar a mandíbula durante a extração;
- Fornecer apoio psicológico e emocional para o paciente;
- Evitar comentários que possam aumentar a ansiedade do paciente;
Referências:
Hupp J.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Conteporânea. 5º ed. Rio de janerio. Elsevier, 2009.

Um comentário:

  1. Atendi uma crianca de nove anos e a mae optou pela exodontia da unidade 65 . Por ser carente na zona rural fiz a exodontia, mas n consegui o dente estava mto "preso". Desconfiei da relacao c o germe permanente. Mediquei e solicitei um rx. Como faco p facilitar essa remocao?

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