MENTOPLASTIA

Apesar do tratamento delegado a técnica de mentoplastia ser relativamente simples deve-se ter atenção na indicação e correto diagnóstico, assim como também na sua correta execução, com vistas nos melhores resultados estéticos e funcionais. A mentoplastia é definida por alteração da forma e tamanho da sínfise mandibular visando à correção de alterações estéticas e funcionais por meio de procedimento cirúrgico.

Os procedimentos cirúrgicos usados na mentoplastia são:

- Osteotomia horizontal basilar do mento;

- Colocação de enxerto ósseo;

- Colocação de enxerto aloplástico;

O mento é uma das estruturas faciais mais aparentes e expostas do corpo humano, e um importante componente do complexo maxilo-facial, no que diz respeito a harmonia e estética facial. Atualmente com a combinação do senso artístico apurado, conhecimento dos princípios de estética facial e com a correta execução deste procedimento, pode-se obter resultados mais previsíveis qualquer tipo de alteração tridimensional na posição do mento ou tecidos moles do queixo.

- Deve-se avaliar com atenção a área mento-cervical do paciente.

- A civilização pode associar a posição e forma do mento com a personalidade das pessoas:

“Mento pequeno” – Tímida, não esportiva, indecisa ou passiva.

“Mento grande” – Agressiva, esportiva ou decidida.

- O mento deve ser discretamente protuso, associado com nariz e região mentocervical proporcional e de morfologia normal;

- Na maioria das vezes o plano de tratamento é realizado através um avaliação de perfil do paciente, mas o correto é avaliar o mento de todas as posições. Devem-se avaliar também as alterações verticais do mento;

Deformidades do mento

Considerações gerais:

- Anatomicamente o mento está localizado em uma região abaixo do sulco mentolabial. É muito importante avaliar a região do mento com um conjunto lábio inferior, sulco mentolabial, mento e região mentocervical, pois qualquer procedimento cirúrgico realizado nessa região vai alterar essas estruturas;

- A posição dos incisivos superiores e inferiores, o tamanho do transpasse vertical e horizontal, o tônus da musculatura do orbicular da boca e principalmente a projeção óssea do mento irão determinar a forma e posição da região mentoniana;

- A hiperfunção da musculatura mentoniana deve ser diagnosticada, porque do contrário, isto pode levar a uma avaliação equivocada da estética da região mentoniana, o que é comum em pacientes com a síndrome da face longa (telerradiografia de perfil com os lábios relaxados é difícil). Esta hiperfunção pode ser reconhecida na radiografia por:

            - Aumento do volume da projeção mentoniana;

            - Elevação da margem do lábio inferior acima da borda incisal inferior;

            - Sulco mentolabial achatado.

- Nos casos de hipofunção o lábio inferior estará caído expondo os incisivos inferiores, o que é antiestético ( mais comumente em negros e pacientes classe II);

- A projeção dos tecidos moles do mento é influenciada pela projeção da sínfise mandibular na sua porção inferior mentoniana óssea, e pela sua altura. Além disso, a musculatura mentoniana e de seus tecidos mole também tem influência marcante.

- A forma do sulco mentolabial é determinada por todos os fatores que controlam o contorno do lábio inferior e dos tecidos moles da região. O sulco deve ter forma sigmoide determinando uma transição suave do lábio inferior para o mento propriamente dito;

Deformidades horizontais:

- Na vista de perfil deve-se relacionar o terço inferior da face a uma linha vertical reta perpendicular ao plano de Frankfort (O mento, lábios, e região subnasal devem estar próximos desta linha).

- A interpretação da estética facial deve ser baseada nas relações das estruruas faciais com referências externas, ao invés de referências intra-cranianas que são muito vairáveis;

- Deve-se criar uma linha vertical perpendicular ao plano horizontal, passando pelo ponto cefalométrico subnasal, a projeção realtiva do nariz, lábios e região do mento ( o queixo deve estar cerca de 1 a 2 mm atrás dessa linha e os lábios ligeiramente a frente desta mesma linha);

Deficiência ântero-posterior

Deve-se traçar uma linha perpendicular ao plano de Frankfort, passando através do ponto subnasal. Considera-se que uma face em uma vista de perfil seja proporcional quando o ponto subnasal e o pogônio estão na mesma linha ou perto dela e os lábios ligeiramente anterior a esta linha.

Quando o nariz e os lábios do paciente se projetam para frente desta linha vertical, o ideal seria mover esta linha para frente do ponto subnasal, para assim pode obter o quanto movimentar o mento no sentido anterior no plano horizontal. Quando, ao contrário, essa linha encontra-se mais anterior, ou seja, na frente da parte mais proeminente dos lábios, pode ser desejável mover essa linha posteriormente para um ponto em que ela tangencie a parte mais proeminente do lábio, tornando-se o ponto de referência para um posicionamento posterior do mento. Em casos femininos esta linha deve ser deslocada em alguns milímetros para posterior para uma aparência mais delicada.

Nunca avançar a parte óssea do mento além da projeção mais anterior dos incisivos inferiores.

Osteotomia horizontal basilar do mento (OHBM).

Princípios básicos da técnica cirúrgica:

a)    Angulação da osteotomia:

- Determinada no traçado cefalométrico (cuidado com o forame mentoniano);

- Forame mentoniano e canal mandibular determinam a posição da osteotomia ( 4 a 5mm abaixo do forame);

- Altura anterior da osteotomia é ditada de acordo com a direção que  o segmento distal deve se mover para o avanço do mento;

- Se for planejado apenas o avanço sem mudanças verticais, a osteotomia deve ser paralela ao plano de Frankfort.

     b) Limitações:

            - Dimensão ântero-posterior da sínfise mandibular e as inserções musculares;

            - Outro detalhe importante é a altura da osteotomia. A altura do segmento que vai ser avançado deve variar de 10 a 15mm na altura da parte mais anterior da sínfise. ( se for muito curto em altura leva a uma aparência desagradável nos tecidos moles do queixo, porém, se for muito longo deixa uma aparência muito larga do queixo e elevação desagradável do sulco mentolabial);

TÉCNICA CIRÚRGICA:

- Incisão:

            - Everter o lábio e marcar com azul de metileno um ponto entre a mucosa do fundo de sulco vestibular e o vermelhão do lábio;

            - Fazer duas marcações em direção a região posterior e de maneira angulada, sendo que o final deverá está bem próximo ao fundo de sulco vestibular inferior em ambos os lados;

            - A extremidade posterior deve está na região distal do canino de ambos os lados;

            - Depois de feita a incisão deve-se fazer a dissecção romba para termos certeza que estamos no plano submucoso;

            - Fazer incisão do tecido submucoso e musculatura mentoniana até encontrar o periósteo;

            - Na região de canino e 1º pré-molar é feita logo abaixo da gengiva inserida para evitar danos ao nervo mentual;

- Dissecção:

            - Inicialmente na região de linha média e decolada inferiormente a área onde será realizada a osteotomia;

            - É importante a manutenção máxima dos tecidos moles inseridos anterior e inferior do segmento distal que será movimentado (melhor vascularização e resposta dos tecidos moles);

            - Estender a dissecção ao longo da borda inferior da mandíbula até a região dos molares;

            - Tomar cuidado no desenho da osteotomia para não causar degraus que comprometem a estética facial na região da base da mandíbula e encurtamento do terço inferior da face;

            - Exposição do feixe vasculonervoso mentoniano (visualizar e proteger o feixe);

            - Não descolar o nervo dos tecidos moles (proteção e diminuição das alterações sensoriais);

- Osteotomia:

            - Confeccionar com broca 701 ou 702 a linha vertical de referência na linha média da sínfise mandibular;

            - Demarcação de pontos de reparo onde será exatamente a osteotomia: ponto na linha média, determinado a altura inicial da osteotomia (2mm a cima do ponto de maior proeminência da sínfise mandibular);

            - Marcar a passagem da osteotomia de cerca de 5mm abaixo do forame mentoniano;

            - Realização da osteotomia horizontal com broca ou serra oscilatória;

            - Osteotomia deve se estender até região de molares inferiores (não causa degraus);

            - Quando a osteotomia é feita o mais posterior possível ela deve ser também mais inferior na região de sínfise mandibular do que a tradicional (logo acima do pogônio);

            - Após terminda a osteotomia horizontal tentar mobilizar no sentido inferior para avaliar se ela foi completamente realizada (se não ocorrer mobilização a osteotomia está incompleta);

- Mobilização:

            - Movimentar o segmento distal para inferior e depois para a anterior;

            - Para avanços maiores de 10 a 14mm a desinserção da musculatura supra-hióidea está indicada (tentar manter um pedículo de músculo inserido para melhorar o suprimento vascular);

- Fixação:

- Fixação rígida com placas e parafusos (menor necessidade de desinserção da musculatura supra-hióidea);

- As placas são em “T” ou “L” dobrando-as de modo que haja uma melhor adaptação e fixação;

- Fixar primeiro o segmento distal e só depois o proximal;

- Pode ser feita também com fios de aço e parafusos do tipo Lag screw;

- Síntese:

            - Após limpeza e irrigação para remoção de detritos sutura-se o músculo mentual com fio de poliglactina 910 tançada 3-0 (fio reabsorvível);

            - A sutura dessa região é importante para não causar a ptose do lábio;

            - Suturar a mucosa e tecido subcutâneo com fio catgut cromado 3-0;

- Colocação de curativo compressivo de 2 a 4 dias (minimizar edema e hematoma e ajudar no suporte da sutura);

Imagens retiradas do livro Cirurgia Ortognática do Antenor Araújo  ilustrando os passos cirúrgicos da mentoplastia:

Imagens retiradas do livro do Miloro Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial mostrando algumas variações da osteotomia:

Pós-operatório:

            - Dieta líquida durante 48 horas;

- Após a remoção do curativo compressivo realizar compressas mornas;

- 10 a 14 dias após realizar fisioterapia;

Referências:

Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.

Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.



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Postado Por fctbmf

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