INDICAÇÕES:
- Movimentação da maxila nos 3 planos;
- Nivelar os arcos dentários;
- Modificar o formato das arcadas;
- Coordenar discrepâncias transversas entre os arcos da maxila e mandíbula;
Para ser uma osteotomia versátil precisa de ampla mobilização, isso dificulta a seu correto posicionamento e estabilização. Com planejamento correto, cirurgia de modelo adequada e execução da técnica cirúrgica de maneira satisfatória esses problemas são superados;
BASES BIOLÓGICAS:
Em 1975, Bell et al., realizaram um estudo para elucidar a revascularização e reparação óssea após osteotomia total da maxila. Eles utilizaram 12 macacos Rhesus que tiveram suas maxilas mobilizadas e reposicionadas sem fixação e bloqueio intermaxilar. Em três deles, as artérias palatinas descendentes foram intencionalmente ligadas bilateralmente. Os animais foram sacrificados nos intervalos de pós-operatório imediato, 2 dias, 1, 2, 4, 6 e 12 semanas de pós-operatório. Fizeram o preparo vascular das maxilas para que posteriormente estas pudessem ser visualizadas em lâminas. Inicialmente foram notadas áreas de isquemia na região da osteotomia e na região do pilar canino. A partir do segundo dia, a isquemia já havia diminuído nestas áreas. Após uma semana, ocorreu um aumento do preenchimento vascular endostal e periosteal e tecido fibroso já ocupava o local das osteotomias. Na segunda semana vasos vindos do periósteo penetravam nas corticais vestibulares e se anastomosavam com vasos endosteais. Em ambos os lados da osteotomia tecido neoformado podia ser observado. Ao final da 12 semana, osso maduro foi observado entre os segmentos, denotando consolidação óssea. Não houve diferença entre os animais que tiveram as artérias palatinas descentes ligadas para o que não tiveram.
RESUMINDO...
OSTEOTOMIAS REALIZADAS DE MANEIRA ADEQUADA
+
ISQUEMIA TRANSITÓRIA
+
AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO POR CONTA DAS ANASTOMOSES FORMADAS ENTRE ENDÓSTEO E PERIÓSTEO
+
FORMAÇÃO DE TECIDO FIBROSO
+
NEOFORMAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO:
- Avaliar a condição clínica geral do paciente;
- Exames pré-operatórios:
- Hemograma completo;
- Coagulograma;
- Urina tipo I e glicemia.
- Se necessário, devem ser solicitados exames de sódio e potássio e uréia e creatinina.
- Exames radiográficos para realizar o traçado predictivo;
- Cirurgia de modelo e confecção dos guias cirúrgicos;
- Cirurgias na maxila causam maiores sangramentos e por isso deve-se avaliar a necessidade de autotransfusão sanguínea;
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Entubação nasotraqueal;
- Posição do paciente 20º- Tremdeleburg invertida;
- Anti-sepsia bucal e facial;
- Fixação do campo;
- Tampão de gaze na orofaringe;
- Medicação perioperatória quando o paciente estiver anestesiado(corticoide + antibiótico profilático);
- Infiltração de anestésico com vasoconstrictor com função hemostática (na região do palato não deve haver infiltração – mucosa palatina serve como principal pedículo vascular da maxila);
- Confecção da referência externa – Parafuso na glabela
- Medir com paquímetro a distância da referência externa e maxila;
- Incisão em fundo de sulco de 1º molar a 1º molar (não ultrapassar esta região, pois prejudica a vascularização e expor o corpúsculo adiposo da bochecha e dificultar o procedimento);
- Descolamento até mostrar o nervo infra-orbiatário (deve-se evitar descolar o máximo de mucosa inserida no segmento a ser mobilizado, pois este pedículo vascular é importante para o suprimento sanguíneo da maxila);
- Deve-se evitar o descolamento póstero-superior excessivo para não causar hemorragia da artéria maxilar ou dano ao nervo maxilar;
- Após o término do descolamento dessa região deve-se colocar gaze e partir para o descolamento da cavidade nasal;
- O desenho da osteotomia vai variar de acordo com cada caso, podendo envolver parte do zigoma ou do rebordo orbitário em casos de deficiências na região zigomática ou paranasal;
- Inicia-se a osteotomia no pilar zigomático, sendo estendida até a abertura piriforme (deve-se proteger a mucosa nasal com espátula o descolador);
- Osteotomia da região posterior em sentido mais inferior (evita danos a artéria maxilar);
- O corte posterior pode ser realizado com cinzéis até a região abaixo do processo pterigoide para evitar a disjunção da sutura pterigomaxilar;
- Se o movimento planejado for a impacção da maxila, a quantidade de osso planejada pode ser removida, pois a maxila ainda não foi mobilizada;
- A osteotomia da parede lateral da cavidade nasal é completada com cinzéis;
- Tomar cuidado com artéria palatina descendente, ramo terminal da artéria maxilar interna;
- A osteotomia deve ser feita de maneira cuidadosa de modo que o cirurgião consiga sentir o osso palatino (não avançar com o cinzel além deste ponto pois pode lesionar a artéria palatina descendente);
- Depois que ambas as paredes estejam separadas deve-se descolar o septo nasal com cinzel específico (posicionar o dedo na espinha nasal posterior para sentir o avanço do cinzel);
- Após estas manobras a maxila está fixa apenas pelo processo pterigoide;
- Posicionar um cinzel curvo entre a maxila e processo pterigoide e realizar a soltura da maxila, colocando o dedo na parte palatina dessa região para sentir o avanço do cinzel e evitar danos aos tecidos moles (tomar cuidado com a artéria maxilar interna);
- Esse movimento deve ser realizado apenas quando for realizar a mobilização da maxila por conta do grande sangramento (se houver sangramento excessivo a maxila é mobilizada e o cirurgião controla o sangramento por visão direta);
- Realizar a “down-fracture” – Solicitar ao anestesista para baixar a pressão arterial para níveis em torno de 50 a 60 mmHg;
- Uma vez controlado o sangramento a maxila pode ser mobilizada para permitir a sua mobilização passiva;
- Antes do reposicionamento da maxila deve-se ressecar o septo nasal se necessário;
- Nos casos de reposicionamento superior, o septo nasal ósseo e cartilaginoso deve ser removido em quantidade necessária para não causar interferência;
- Quando as conchas nasais estiverem hipertróficas estas devem ser removidas ou mobilizadas;
- O reposicionamento da maxila e realizado com guia cirúrgico e bloqueio maxilomandibular;
- Fazer a auto-rotação do conjunto maxilomandibular, checando com paquímetro a dimensão do arco até a referência vertical, e fazendo desgastes ósseos até encontrar o valor pré-determinado;
- A mandíbula deve ser manipulada nos ângulos para a sua correta posição na fossa glenóide (se a manipulação for no mento pode ocasionar um retroposicionamento do côndilo e pressionar os tecidos retrodiscais causando dor);
- Se houver interferência óssea esta deve ser removida com broca ou pinça goiva;
- Quando a maxila for reposicionada posteriormente o processo pterigoide pode ser desgastado, mas somente se for movimento pequeno;
- Se o deslocamento para posterior for grande pode causar fratura do processo pterigoide e sangramento de difícil controle;
- Se os 3º molares estiverem presentes estes podem ser removidos pela parte superior da maxila (facilita a redução da tuberosidade);
- Com a maxila em sua posição planejada deve-se fazer a fixação;
- Fixação interna-rígida com placas nos pilares canino e zigomático;
- Após fixar avaliar a área da osteotomia para uma possível colocação de enxerto ósseo;
- A sutura é precedida pelo controle da base do nariz – Com um fio não absorvível a base alar é transpassada em ambos os lados, sendo feita uma tração para ver se a base alar foi envolvida pelo ponto de sutura (apertar o fio até a base alar está na posição adequada);
- A mucosa é fechada pela técnica de sutura de V-Y, sendo a linha média do lábio a base do Y;
- O restante da mucosa é feito com pontos contínuos simples;
- Aspiração e da orofaringe e remoção do tampão;
- Extubação e avaliação do septo nasal (se o septo estiver desviado deve-se reposicioná-lo com a pinça baioneta);
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- Medicar com antienéticos, analgésicos e corticoides;
- Dieta líquida sem resíduos, sendo liberada apenas 6 horas após a cirurgia;
- Decúbito elevado de 30º;
- Compressas com gelo intermitentemente nas primeiras 24 horas;
- Lavagem nasal com rinosoro;
- Vasoconstricores nasais nos primeiros 3 dias de pós-operatório;
- Radiografias pós-operatórias;
- Checar oclusão no dia seguinte;
CUIDADOS PÓS-INTERNAÇÃO:
- Avaliação semanal;
- Bloqueio maxilomandibular de 6 a 8 semana nos caso de fixação não rígida;
- Manutenção do guia cirúrgico em posição durante este período;
- Colocação elásticos para guiar a oclusão;
COMPLICAÇÕES DA OSTEOTOMIA LE FORT I DA MAXILA:
- Hemorragias e mau posicionamento da maxila;
- Necrose (raro);
- Pseudoartrose;
- Fraturas indesejadas;
- Danos nervosos;
- Fístulas oro ou nasoantrais;
- Desvio de septo;
- Sinusite maxilar;
- Incompetência velofaríngea;
- Fístulas artério-venosas;
- Disfagia;
- Danos ao sistema nasolacrimal e ocular;
Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.
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