Cistos Odontogênicos

Dentre os cistos ósseos, os que são limitados por epitélio são observados apenas nos maxilares. Mesmo que alguns cistos resultem da inclusão de epitélio na linha de fusão dos processos embrionários, a maioria dos cistos dos maxilares são limitados pelo o epitélio odontogênico.

Classificação:

Desenvolvimento:

- Cisto dentígero;

- Cisto de erupção;

- Ceratocisto odontogênico*;

- Cisto odontogênico ortoceratinizado;

- Cisto gengival do recém nascido;

- Cisto gengival do adulto;

- Cisto periodontal lateral;

- Cisto odontogênico calcificante

- Cisto odontogênico glandular.

Inflamatórios:

- Cisto periapical;

- Cisto residual;

­- Cisto da bifurcação vestibular.

*De acordo com a nova classificação da OMS – Organização Mundial da Saúde o Ceratocisto Odontogênico é considerado tumor odontogênico e por isso não será comentado neste resumo.

Cisto Dentígero:

- O termo cisto folicular está em desuso por conta de o folículo dentário ser de origem mesodérmica, sendo melhor utilizado para os cistos foliculares do ovário;

- Se origina da separação do folículo dentário da coroa de um dente incluso;

- Tipo de cisto odontogênico de desenvolvimento mais comum;

- Envolve a coroa de um dente incluso e está unido ao dente na junção cemento-esmalte;

- Sua patogênese é incerta, a mais aceita é a que se desenvolva pelo o acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa dentária;

- Apesar de ser considerado de desenvolvimento, alguns autores sugerem que possa ter alguma relação com reações inflamatórias, como uma infecção periapical de um dente decíduo, ou mesmo, em um molar inferior parcialmente erupcionado que desenvolve uma lesão cística inflamatória ao longo da face distal ou vestibular, neste último caso chamado de cisto paradentário;

Características clínicas e radiográficas:

- Embora possa envolver qualquer dente, estão mais relacionados com os molares inferiores, mas caninos superiores, terceiros molares superiores e segundos pré-molares inferiores também podem estar envolvidos;

- Ocasionalmente estão associados aos dentes supranumerários ou odontomas;

- Mais frequente em pacientes entre 10 e 30 anos;

- Ligeira predileção por homens e brancos são mais acometidos do que os negros;

- Quando pequenos, geralmente são assintomáticos e descobertos em radiografias de rotina. Estes cistos podem aumentar de tamanho consideravelmente e estar associados com expansão óssea indolor, provocando assimetria facial;

- Muitas lesões consideradas radiograficamente cistos dentígeros grandes são na verdade ceratocistos ou ameloblastomas;

- Pode ser infectado e causar tumefação e dor;

- Na radiografia apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular, associada à coroa de um dente incluso. Tem margem bem definida, muitas vezes esclerótica, porém se infectado pode apresentar limites mal definidos;

- Um cisto dentígero grande pode apresentar-se de modo multilocular devido à  persistência de trabéculas ósseas na área da lesão (provavelmente não são multiloculares verdadeiras);

Relação cisto-coroa:

Central – O cisto circunda a coroa do dente que está projetada para dentro do cisto (mais comum);

Lateral – Comumente associado com um terceiro molar inferior mesioangular e parcialmente erupcionado;

Circunferencial – Circunda a coroa e se estende um pouco além da junção cemento esmalte, de modo que a raiz parece estar dentro do cisto;

- Pode ocorrer deslocamento dentário por conta do crescimento cístico para cavidade nasal, seio maxilar, para o assoalho da órbita. Raramente um terceiro molar inferior pode ser deslocado para a borda inferior da mandíbula ou superiormente para o ramo ascendente;

- Pode ocorre reabsorção radicular dos dentes adjacentes erupcionados, sendo que este potencial de reabsorção é devido a sua origem a partir do folículo dentário e não da pressão intracistíca;

Cisto dentígero X Folículo dentário dilatado

- Para uma lesão ser considerada cisto, o espaço radiolúcido ao redor da coroa deve ser de pelo menos 3 a 4mm de diâmetro. Entretanto, apenas os critérios radiográficos não suficientes para o diagnóstico de cisto dentígero;

Tratamento e Prognóstico:

- Enucleação e remoção do dente incluso associado;

- Se a erupção do dente for viável, este pode ser mantido e tracionado orto-cirugicamente após a remoção parcial da parede do cisto;

- Cistos dentígeros maiores podem ser tratados com a marsupialização, fazendo com que ocorra uma descompressão e reduzindo o tamanho do defeito ósseo. O cisto pode, então, ser excisado mais tarde, por um procedimento cirúrgico mais conservador;

Prognóstico:

- Excelente e raramente ocorre recidiva;

- A transformação neoplásica em ameloblastoma é rara;

- Carcinomas muco-epidermóides podem se originar de um cisto dentígero (raro).

Cisto de Erupção:

- Análogo do cisto dentígero no tecido mole;

- Resultado da separação do folículo dentário que envolve a coroa de um dente em erupção, dentro dos tecidos moles sobre o osso alveolar;

Características clínicas:

- Tumefação mole, translúcida na mucosa gengival, recobrindo a coroa de um dente decíduo ou permanente em erupção;

- Mais observados em crianças com menos de 10 anos;

- Mais associadas com os primeiros molares permanentes e incisivos superiores;

- Traumatismos podem resultar em sangue no líquido cístico, dando uma cor purpúrea ou castanha (hematoma de erupção);

Tratamento e Prognóstico:

- Pode não ser necessário tratamento, pois normalmente rompe espontaneamente, permitindo a erupção do dente;

- Uma simples excisão no revestimento cístico permite a erupção do dente.

Cisto Odontogênico Ortoceratinizado:

- Não é um tipo clínico específico de cisto odontogênico (microscopicamente tem um limitante epitelial ortoceratinizado)

Características clínicas e radiográficas:

- Predominantes em adultos jovens;

- Relação homen-mulher de 2:1;

- Ocorre duas vezes mais na mandíbula, principalmente nas regiões posteriores dos maxilares;

- Não apresenta outras características que os diferenciem de outros cistos odontogênicos;

- Radiolúcido unilocular, porém ocasionalmente podem ser multiloculares;

- Aproximadamente 2/3 são identificados em uma lesão que clinica e radiograficamente se assemelha a um cisto dentígero;

- Mais comum em terceiro molar inferior;

Tratamento e Prognóstico:

- Enucleação com curetagem;

- Recorrência é rara;

- Não associado com a síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares.

Cisto Gengival do Adulto:

- Lesão incomum;

- Considerado o cisto periodontal lateral nos tecidos moles;

- Derivados dos restos da lâmina dentária (restos de Serres);

- O diagnóstico desta lesão está restrita as mesmas características histopatológicas do cisto periodontal lateral;

- Pode se desenvolver em áreas de enxertos gengivais, entretanto, tais lesões provavelmente são cistos de inclusão epitelial;

Características clínicas:

- Ocorre com maior frequência em áreas de canino e pré-molares inferiores;

- Entre a quinta e sexta década de vida;

- Quase sempre na mucosa alveolar ou gengival vestibulares;

- Na maxila, ocorrem com maior frequência na região de incisivo, canino e pré-molar;

- Manifesta-se como uma tumefação indolor semelhante a uma cúpula, frequentemente com menos de 0,5cm de diâmetro, embora raramente possam ser maiores;

- Coloração azulada ou azul-acinzentado;

- Pode causar reabsorção em taça do osso alveolar (não aparece na radiografia, mas pode ser percebida na hora da cirurgia);

- Se houver perda óssea maior, deve ser considerado um cisto periodontal lateral que rompeu a cortical óssea do que um cisto gengival que tenha se originado na mucosa;

Tratamento e Prognóstico:

- Excisão cirúrgica;

- Prognóstico excelente.

Cisto Periodontal Lateral:

- Tipo incomum de cisto odontogênico;

- Ocorre ao longo da superfície lateral da raiz de um dente;

- Desenvolve-se a partir dos restos da lâmina dentária e representa a contraparte óssea do cisto gengival do adulto;

Características clínicas e radiográficas:

- Assintomático;

- Frequente entre a quinta e sétima década de vida;

- Ocorre principalmente na região de incisivo lateral, canino e pré-molar inferior. Na maxila também acomete a mesma região;

- Radiograficamente é radiolúcido bem circunscrita, localizado lateralmente à uma raiz de um dente com vitalidade;

- Quando se apresenta multilocular é chamado de cisto botrióide (semelhante a cacho de uvas);

- Essas multiloculações possivelmente são o resultado da degeneração cística e fusão dos restos da lâmina dentária;

- As características radiográficas isoladas não são capazes de fechar o diagnóstico;

Tratamento e Prognóstico:

- Enucleação conservadora;

- Recorrência é incomum;

- Carcinoma de células escamosas pode se desenvolver de um cisto periodontal lateral (muito raro);

Cisto Odontogênico Calcificante (Cisto de Gorlin; Tumor dentinogênico de células-fantasmas; Cisto odontogênico calcificante de células-fantasmas):

- Lesão incomum;

- Comportamento clínico variável;

- Alguns parecem ser cistos e outros parecem ser neoplasias;

- Pode estar associado a outros tumores odontogênicos (odontoma mais comum);

- OMS considera como tumor;

Características clínicas e radiográficas:

- Mesma frequência na maxila e mandíbula;

- Ocorre principalmente na região de incisivos e caninos;

- Atinge desde a infância até a faixa etária mais avançada (média de idade é de 33 anos);

- Quando associados a odontomas tendem a acometer pacientes mais jovens;

- As variantes neoplásicas (raras) parecem acometer pacientes mais idosos;

- Geralmente são uniloculares, radiolúcidos, bem definidos (ocasionalmente pode ser multilocular);

- Estruturas raiopacas semelhantes a dentes, estão presentes de 2/3 a metade dos casos;

- 1/3 dos casos está associado a dente incluso, geralmente canino;

- A reabsorção radicular ou a divergência dos dentes adjacentes podem ocorrer;

- Quando ocorre perifericamente é uma massa gengival séssil ou pedunculada sem aspectos clínicos distintos. Pode se assemelhar com um fibroma gengival, cisto gengival ou granuloma periférico de células gigantes;

Tratamento e Prognóstico:

- Prognóstico bom;

- Recorrência rara;

- A variante neoplásica periférica tem o mesmo prognóstico do ameloblastoma periférico, com recorrência rara;

- Quando associado a algum tumor odontogênico o prognóstico é o mesmo do tumor associado;

Cisto Odontogênico Glandular (Cisto Sialo-odontogênico):

- Raro;

- Recentemente reconhecido;

- Comportamento agressivo;

- Apresenta características do epitélio odontogênico e do glandular ou salivar (pluripotencialidade do epitélio odontogênico);

Características clínicas e radiográficas:

- Mais comumente em adultos de meia-idade com média de 49 anos;

- Ocorre principalmente na mandíbula. Tem maior predileção para região anterior dos maxilares, e muitas lesões mandibulares cruzam a linha média;

- Pequenos cistos são assintomáticos, porém cistos grandes estão associados com expansão óssea, dor e parestesia;

- Radiograficamente podem ser radiolúcidos uniloculares, porém com maior frequência são multiloculares. As margens são bem definidas, com uma borda esclerótica radiopaca.

Tratamento e Prognóstico:

- Enucleação e curetagem;

- Propenção a recorrência;

- Devido a sua agressividade e recorrência alguns autores preconizam a ressecção em bloco.

Cisto da Bifurcação Vestibular:

- Cisto inflamatório incomum;

- Desenvolve-se na face vestibular do primeiro molar permanente inferior;

- Patogênese incerta. A mais aceita é a de que quando o dente está em erupção ocorre uma reação inflamatória pode ocorrer em torno do tecido folicular, estimulando a formação do cisto;

- Algumas destas lesões são associadas com dentes que possuem extensão vestibular do esmalte para a região da bifurcação (formação de bolsa periodontal);

Características clínicas e radiográficas:

- Atinge mais crianças de 5 a 11 anos de idade;

- Sensibilidade na face vestibular do primeiro molar inferior, que pode estar em processo de erupção;

- Tumefação e saída de líquido com gosto de podre;

- Sondagem revela formação de bolsa;

- Aproximadamente 1/3 apresentam acometimento bilateral;

- Radiograficamente apresenta-se radiolúcido, unilocular e bem circunscrito na região de furca e a raiz do dente envolvido;

- Uma radiografia oclusal é mais indicada para demonstrar a localização vestibular do cisto (ápice radicular  do molar aponta para a cortical lingual);

- Muitos casos são associados com periostite proliferativa do córtex vestibular, caracterizada por uma ou mais camadas de formação óssea reacional;

Tratamento e Prognóstico:

- Enucleação;

- Exodontia do dente é desnecessária;

- Após um ano ocorre cicatrização óssea e regressão da bolsa periodontal;

- Alguns preferem o tratamento não cirúrgico com irrigação diária com solução salina e peróxido de hidrogênio.

Cisto Periapical:

- Inflamatório;

- A resposta inflamatória aumenta a produção de fatores de crescimento de ceratinócitos pelas células do estroma periodontal, levando a proliferação do epitélio sadio da região (restos epiteliais de Malassez);

- Lesão comum;

- Cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestido por epitélio com lúmen contendo líquido e resto celular;

- A medida que o epitélio descama aumenta o conteúdo de proteína, fazendo com que ocorra a entrada de líquido para o interior do cisto para controlar a pressão osmótica, e ocorre um crescimento lento;

- Apresenta crescimento lento e não alcança tamanho grande;

- Cisto radicular lateral: Mesma origem do periapical, porém  a fonte da inflamação pode ser uma doença periodontal ou necrose pulpar com extensão através do forame lateral;

- Cisto periaícal residual: Originado de tecido periapical que não foi curetado no momento da exodontia;

- Com o tempo muito destes cistos regridem e pode acontecer resolução espontânea com a ausência do estímulo inflamatório;

Características clínicas e radiográficas:

- Cisto periapical:

            - Não apresenta sintoma, a não ser em casos de exacerbação aguda da inflamção;

            - Se o cisto tiver tamanho grande pode ocorrer tumefação e sensibilidade leve;

            - Pode ocorre mobilidade e deslocamento de dentes adjacentes;

            - O dente acometido não responde ao teste de vitalidade pulpar;

            - Radiolucidez periapical arredondada;

            - Perda da lâmina dura dos dentes adjacentes;

            - Reabsorção radicular é comum;

            - Também envolvem dentes decíduos, principalmente nos molares;

- Cisto radicular lateral:

            - Radiolucidez discreta ao longo da porção lateral da raiz;

            - Avaliar condição periodontal e de vitalidade pulpar;

- Cisto periapical residual:

            - Radiolúcido; circular e de tamanho variável no interior do processo alveolar no sítio de uma extração prévia;

            - Com o envelhecimento da lesão, a degeneração celular leva a calcificação distrófica e a radiopacidade luminal central;



Cisto residual



Tratamento e Prognóstico:

- Endodontia ou exodontia;

- Em lesões extensas de dentes restauráveis pode haver a combinação de tratamento endodôntico e marsupialização;

- Acompanhamento de 1 a 2 anos;

- Se a lesão não regredir, poderá ser feito o retratamento endodôntico;

- Lesões maiores que 2cm e associadas a dentes nos quais não é viável o tratamento endodôntico convencional, devem ser tratadas com cirurgia periapical;

- A biópsia é indicada para descartar a presença de outra patologia;

- Todos os cistos devem ser removidos cirurgicamente;

- Os cistos inflamatórios não recidivam após tratamento adequado;

- Em casos raros houve a transformação maligna, por isso a importância de tratar os cistos, mesmo que assintomáticos.

Referências:
Neville B.W.; Damm D.D.; Allen C.M.; Bouquot J.E. Patologia Oral e Maxilofacial 2ª ed. Rio de Janeiro:  Editora Guanabara Koogan S.A. 2004.
Shear M.;  Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions 4ª ed Blackwell Publishing Ltd, 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK

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Postado Por fctbmf

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