Princípios de Tratamento das Fraturas Mandibulares

Fisiopatologia:

            A mandíbula é formada por duas tábuas ósseas corticais, uma interna e outra externa, e possui ainda uma parte interna composta por osso medular. A cortical externa é mais espessa na região do mento e, no terceiro molar, isso decorre da presença da linha oblíqua externa, que sobe em direção do processo coronóide.

            O ramo mandibular é composto de duas tábuas ósseas finas de osso compacto e uma região central delgada de osso esponjoso. Sendo osso do corpo bem mais espesso que a região de ramo mandibular, esse quesito faz com que a região de ângulo mandibular que é a região de união dessas duas áreas uma área que está mais susceptível a fratura.

O osso alveolar é composto de um osso menos resistente, e as fraturas alvéolo-dentárias podem ocorrer na mandíbula de maneira isolada.

            Nos idosos o osso apresenta uma maior debilidade e mais predisposto a uma fratura. Em casos de mandíbulas desdentadas essa debilidade aumenta, por conta do processo de reabsorção que ocorre.

            Os colos mandibulares são regiões de fragilidade na mandíbula e que sofrem fraturas em trauma na região mentoniana. Existe uma íntima relação do côndilo com a lâmina timpânica na porção posterior da cavidade articular. Porém os casos de penetração deste na cavidade cerebral são raros.

            Fraturas que venham a fraturar a região sinfisária necessitam de maior energia, quando comparada as que geram fraturas no côndilo mandibular.

            A presença dos arcos dentários devem ser levados em consideração no que diz respeito a fisiopatologia e tratamento das fraturas de mandíbula. Os terceiros molares mandibulares e as longas raízes dos caninos mandibulares determinam a existência de zonas de debilidade óssea. Por outro lado a sua existência auxilia no tratamento, pois facilita a redução e imobilização por meio da oclusão (avaliar a oclusão).

            Na maioria dos casos se os dentes estiverem em uma posição adequada os fragmentos ósseos também estarão. Considerar o comprimento das raízes dentárias no momento da osteossíntese/fixação, pois pode ocorrer perfurações das mesmas e consequentemente gerar dor, perda dentária e até mesmo osteomielite.

*TENTAR CONHECER A OCLUSÃO DO PACIENTE ANTES DO TRAUMA.

            A presença de dentes nos traços de fratura pode acarretar complicações caso não seja avaliada com cuidado.

*Toda fratura com dente na linha de fratura é considerada exposta.

            O diagnóstico de envolvimento dentário é difícil quando da utilização dos exames radiográficos convencionais apenas.

            Avaliar clinicamente a mobilidade dentária e seu posicionamento no arco, havendo fratura na raiz o dente deve ser removido. Com seleção adequada e antibióticoterapia os dentes podem ser conservados para ajudar na fixação e nos casos em que os dentes apresentem-se comprometidos os mesmos deve ser removidos.

Dentes no traço de fratura que prejudicam a redução e fixação devem ser removidos.

Os dentes inclusos que estão nos traços de fratura devem ser removidos, exceto os que favorecem a redução.

Músculos:

 O masseter, piterigóideo medial e temporal tracionam a mandíbula para cima, quando a direção e sentido de fratura facilitam esse movimento. A tração muscular não é tão pronunciada quando em casos de fratura unilaterais, por conta da ação da estabilidade proporcionada pelo lado sádio.

A existência de uma musculatura forte na região do ramo faz com que os fragmentos ósseos não sofram grandes deslocamentos, sendo os fragmentos na maiorias das vezes contidos contidos pelos músculo, mesmo em casos de fraturas cominutas. Já no corpo mandibular por não haver essa inserção muscular lateral, onde a maioria das inserções musculares são por medial, desde o mento até o ângulo, sendo que isso não oferece contenção favorecendo maior movimentação dos framentos ósseos.

Fraturas na região de parassínfise bilateral causam deslocamento posterior da mandíbula por ação do m. digástrico, genio-hiódeo e genio-glosso e isso pode obstrui a via aérea por conta da perda de suporte da língua.

Vascularização:

            A mandíbula possui irrigação principal pela artéria alveolar inferior, sendo também irrigada por vasos localizados no periósteo e de tecidos circunvizinhos ao osso. Sangramentos excessivos podem ocorrer em decorrência a lesões desta artéria. A formação de equimose e hematomas ocorre facilmente nos tecidos circunjacentes mesmo quando a fratura não está presente.

            A formação de hematomas sublinguais é patognomônico de laceração do periósteo em decorrência de uma fratura.

Inervação:

            Lesões ao nervo alveolar inferior geralmente resultam em parestesia ou anestesia do lábio e região mentoniana. Após uma correta redução esse problema geralmente se resolve por conta de uma reinervação que ocorre na área lesionada.

Lesões a este nervo, principalmente quando bilaterais, e a alteração permanente da sensibilidade diminuem a capacidade do paciente de reter a saliva, ingerir líquidos e evitar traumas térmicos e mecânicos.

Lesões ao nervo facial geralmente não são comuns, quando ocorrem podem estar associadas a fraturas condilares e do ramo mandibular. Em casos de lacerações este nervo pode ser lesionado e gerar paralisia facial traumática.

Classificação:

Ação muscular:

Dependendo da quantidade de energia transmitida ao esqueleto facial e do vetor de direcionamento da força, haverá maior ou menor rompimento das estruturas anatômicas. As inserções musculares e as forças de contrabalanceamento também desempenham um papel primário no padrão de direção das fraturas.

Fratura favorável horizontal – Resiste às forças de deslocamentos anteriores, como a tração do músculo masseter e do temporal no fragmento proximal.

Esquerda - desfavorável/Direita - favorável.

Fratura favorável vertical – Resiste a tração medial do pterigóideo medial no fragmento proximal.

Na região de parassífinse, a ação combinada dos músculos supra-hióideos e digástricos na  fratura bilateral pode tracionar o segmento distal inferiormente nas fraturas não favoráveis, podendo causar obstrução aguda das vias aéreas.

Localização anatômica:

Padrão de fratura

Fratura simples – Linha única de fratura que não se comunica com o meio externo;

Fratura composta – Possui comunicação com o meio externo;

Fratura em galho verde – Perda incompleta da continuidade óssea;

Fratura cominutiva – Fragmentação múltipla do osso;

Fratura complexa ou complicada – Implica em danos às estruturas anatômicas, como vasos, nervos ou articulação;

Fratura telescópica ou impactada – Fragmento ósseo é forçado para dentro do outro;

Fratura indireta – Surge num ponto distante de onde ocorreu a força de fratura;

Fratura patológica – Fratura que acontece por enfraquecimento ósseo decorrente de alguma patologia;

Fratura por separação – Possui movimento do fragmento proximal em relação ao segmento mandibular, com movimento no sítio de fratura;

Fratura por deslocamento – Quando a cabeça condilar não se articula com a fossa glenóide.

  PROBLEMAS NAS FRATURAS EXPOSTAS

Quando ocorre fratura completa da mandíbula quase sempre ocorre o rompimento da mucosa gengival, expondo a fratura ao meio bucal. A fratura exposta ao meio oral e mais difícil de ser infectada do que quando compara as expostas em região de pele, sendo necessária nesta última a realização de limpeza e sutura o quanto antes.

Diagnóstico – Exame clínico

Sendo as fraturas de mandíbula ocasionadas por trauma, deve-se suspeitar de lesões em outras regiões do corpo. Entre as causas de traumatismos os acidentes de trânsito tem se mostrado como principal agente etiológico destas lesões. Entretanto, os traumatismos faciais diretos, podem transmitir forças ao crânio, gerando lesões sérias, ou mesmo, a morte do paciente.

O fato de o paciente mostrar-se consciente e aparentemente não aparentar alterações comportamentais não exclui a possibilidade de uma lesão mais grave, como hemorragias cerebrais que podem se manifestar tardiamente. A presença de rinorréia deve ser investigada, principalmente se o paciente apresentar lesões na porção fixa do esqueleto facial, além da mandíbula.

O cirurgião deve ter a certeza da estabilidade do quadro do paciente, sendo que nenhum procedimento cirúrgico não poderá ser realizado até que se tenha certeza que o paciente não é portador de nenhuma lesão mais grave em outros sistemas corporais.

Em pacientes idosos, é oportuno lembrar que a causa de seu traumatismo facial pode ter sido uma queda provocada por problemas neurológicos ou cardíacos e que esses problemas ainda podem estar presentes.

O cirurgião deve ser capaz de realizar um exame geral do paciente e, como deve trabalhar de modo integrado com as diversas especialidades da medicina, solicitar a intervenção de outros profissionais caso seja necessário.

Finalmente, é oportuno lembrar que as fraturas mandibulares raramente são casos emergenciais que ponham em risco a vida do paciente. Portanto, quando houver lesões em outras partes do corpo, o tratamento final deverá ser adiado até o momento em que o paciente apresente condições satisfatórias de segurança para a realização do ato cirúrgico.

EXAME LOCAL DAS FRATURAS E DA MANDÍBULA:

O exame local inicia-se com a limpeza cuidadosa da face, removendo-se sangue coagulado, detritos e corpos estranhos para verificarmos lacerações de tecido mole, equimoses e hematomas. A seguir, faz-se a limpeza cuidadosa da boca, verificando a presença de dentes avulsionados ou fraturados, próteses, sangue coagulado, detritos e corpos estranhos.

Inspeção extrabucal:

Os tecidos moles sobre os locais fraturados geralmente exibem equimose e edema. Pode-se notar alguma alteração do contorno ósseo da mandíbula, e também podem existir lacerações dos tecidos moles. Havendo deslocamento acentuado dos fragmentos ósseos, o paciente poderá apresentar dificuldade de oclusão, mantendo a boca aberta ou semi-aberta. Esse quadro é comum em fraturas de colo de côndilo com deslocamentos anterior e medial, que pode ser confundido com luxação de côndilo.

A maioria das fraturas mandibulares é exposta ao meio bucal, e costuma ocorrer hemorragia intrabucal nas fraturas recentes, bem como a sialorréia, podendo se manifestar como secreção serossanguinolenta pelos cantos da boca. Os pacientes apresentam expressão de sofrimento, exarcebado pelo movimento mandibular (falar deglutir), em razão da dor provocada pela atrição dos segmentos ósseos entre si e sobre o feixe vasculonervoso.

Palpação extrabucal:

A palpação deve-se iniciar pelas regiões condilares, via meatos auditivos, bilateralmente, descendo pelos ramos e borda inferior dos corpos mandibulares. Sobre os locais fraturados, haverá sensibilidade  à palpação e poderá ser sentido os degraus ósseos, alteração no contorno e até crepitação óssea. Se o feixe vasculonervoso estiver envolvido, poderá ocorrer anestesia do lábio inferior, em especial na fratura de corpo mandibular.

Inspeção intrabucal:

O vestíbulo e o assoalho de boca são examinados para verificar a presença de equimoses e hematomas. Equimose no sulco vestibular não implica necessariamente em fratura, pois há bastante tecido mole sobre o osso vestibular. Porém, no lado lingual, a mucosa do assoalho da boca está intimamente ligada ao periósteo, e a ocorrência de equimose ou hematoma é quase patognomônica de fratura mandibular.

A seguir, examina-se o plano oclusal ou, se o paciente for desdentado o rebordo alveolar. Os degraus oclusais ou alveolares são patognomônicos de fraturas mandibulares.

Observam-se fraturas, luxações e avulsões dentárias, bem como perdas de coroas dentárias, próteses, e restaurações, devendo-se radiografar o tórax quando houver suspeita de aspiração dessas estruturas.

Palpação intrabucal:

Palpam-se suavemente o sulco vestibular e lingual, observando-se áreas de sensibilidade e degraus ósseos. Os dentes devem ser testados para verificar a possível mobilidade e outros sinais de fratura e luxação.

Segurando-se com os indicadores e polegares de ambos os lados de um possível local de fratura, deve-se movimentá-los suavemente, para verificar o grau de mobilidade dos segmentos fraturados e a crepitação óssea.

O EXAME INTRAORAL É O MAIS EFICIENTE PARA A DETECÇÃO DAS FRATURAS MANDIBULARES.

Sinais e Sintomas:

Dor a movimentação:

Sempre está presente, sendo exacerbada durante a função e durante as manobras realizadas durante o exame clínico. A movimentação no sentido ântero-posterior é a que mais causa dor por pinçar o feixe vasculonervoso.

O paciente pode demonstrar face de sofrimento intenso, permanecendo com a boca semi-aberta, evitando qualquer movimento, e pode reagir, não permitindo o exame clínico.

Alterações na oclusão dentária:

A má oclusão dentária pós-traumática chega ser patognomônica de fratura mandibular. Do mesmo modo, quando o paciente é usuário de próteses dentárias, estas também irão se apresentar deslocadas e em má-oclusão.

Interferências funcionais:

São melhores percebidas pelo próprio paciente quando interferem nos processos de abertura bucal, mastigação e deglutição. Pode apresentar contato prematuro em alguns dentes isolados ou de segmentos com vários dentes. Fraturas de côndilo mandibular podem limitar a abertura e fechamento da boca e causar desvio da linha média.

Deformidade facial:

Depende da região e da força que causou a fratura. Fraturas na região de ângulo mandibular, resultante de impacto direto lateral pode causar afundamento na região.  As deformidade só poderam ser realmente observadas pouco tempo após o trauma, pois o edema e equimose se instalam impossibilitando a visualização correta das deformidades.

Edema e equimose:

Na maioria dos casos o edema é quase imediato. A equimose pode demora até 24 horas para se apresentar. Esses sinais são menos evidentes em regiões que são mais protegidas por tecidos moles, como os ramos e regiões condilares.

Crepitação óssea:

Não se de procurar inadvertidamente por crepitações, pois esta manobra pode agravar possíveis lesões ao nervo alveolar inferior. A crepitação é um sinal fácil de ser percebido, em especial por cirurgiões experientes.

Mobilidade anormal:

Os fragmentos podem se mostrar anormalmente móveis, podendo haver movimento de torção do plano oclusal.

Sinais absolutos de fratura mandibular:

- Deformação da arcada dentária ou da face;

- Mobilidade anormal de segmentos da mandíbula.

Fraturas Condilares:

Classificação:

- Intracapsular) ou extracapsular ;

- Unilateral e bilateral.

Fraturas intracapsulares(fratura alta) são raras. Fraturas extracapsulares, baixas ou de colo podem ser com deslocamento ou sem deslocamento do côndilo da fossa articular.

O segmento proximal pode sofre deslocamento medial, ântero-medial, anterior, posterior, lateral e superior. O caso mais comum é o de deslocamento medial por conta da ação do músculo pterigoideo lateral (cabeça inferior), que se insere no côndilo.

Exame extrabucal:

Geralmente ocorre edema na região da ATM. Pode ocorre otorragia decorrente do rompimento da parede anterior do meato auditivo externo. Se houver penetração do côndilo para o interior da fossa craniana média (raro e grave) também poderá ocorrer hemorragia pelo o ouvido. Nesses casos, pode ocorrer também extravasamento de líquor e possivelmente ocasionar meningite. Nos casos de fratura de côndilo o ouvido deve ser examinado atenciosamente.

Palpação:

Nas primeiras horas após o traumatismo a região pré-auricular apresenta-se extremamente sensível. Depois da regressão do edema pode ser realizado a palpação articular, colocando-se ambos os dedos mínimos no interior do meato auditivo externo. Pode-se sentir a ausência ou presença dos côndilos nas fossas articulares, bem como verificar crepitações e estalos, comparando-se ambas as articulações.

Exame intrabucal:

Presença de má-oclusão, com desvio da arcada dentária para o lado afetado, principalmente durante a abertura bucal. O movimento de lateralidade para o lado fraturado pode ser realizado com pouca dor, porém para o lado oposto é muito doloroso e limitado. A protrusão mandibular é quase impossível e bastante dolorosa.

Nas fraturas de côndilo com deslocamento anterior e medial, o paciente pode ser incapaz de fechar a boca. Quadro semelhante ao de luxação condilar.  Este travamento é ocasionado por impacção do côndilo em uma posição ântero-medial no interior da fossa articular impedindo o movimento de fechamento da boca.

Fraturas condilares bilaterais:

No exame extrabucal podem ser encontrados os mesmos sinais e sintomas, porém bilateralmente.

No exame intrabucal pode-se observar:

- Não ocorre alteração importante da oclusão;

- Mordida aberta anterior.

Em ambos os casos, existe limitação de movimento e dor. Nas mordidas abertas anteriores, o paciente só consegue fazer contato dentário na região dos molares, por conta do encurtamento gerado nos ramos mandibulares. Quando existir fratura de côndilo deve-se pesquisar fraturas na região anterior da mandíbula.

Fraturas do processo coronóide:

Este tipo de fratura mandibular é raro e de difícil diagnóstico. O fragmento pode ser tracionado pra cima por meio da fossa temporal por ação do músculo temporal. Ao exame intrabucal pode ser possível a visualização de equimose e sensibilidade a palpação na região do processo corónoide. Pode ocorre algum grau limitação da movimentação mandibular, principalmente na protrusão. Geralmente não necessita de tratamento cirúrgico.

Fratura de ângulo e corpo de mandíbula:

Geralmente ocorre edema ou equimose, deformação evidente, tanto extra como intraoralmente, bem como degraus oclusais nos dentados e degraus no rebordo alveolar dos desdentados.

Sempre acontecerá sintomatologia dolorosa durante a palpação diretamente sobre os locais das fraturas. Pode ocorrer mobilidade dos fragmentos, a não ser que estes estejam impactados. Fraturas nestas regiões podem gerar quadro de parestesia do lábio inferior e da região mentual.

À movimentação mandibular, surge sempre alguma sintomatologia dolorosa, e os movimentos são limitados em extensão.

Nas fraturas de ângulo mandibular, é comum a presença do terceiro molar. Se a fratura for simples, sem cominuição, pode-se proceder para uma abordagem intra-oral para remoção do dente e fixação da fratura. Entretanto, se a fratura for exposta, pode ser reduzida e fixada por abordagem extra-oral.

Fratura do ramo mandibular:

As fraturas limitadas a essa região é rara, devido à quantidade de tecido mole que protege esta área. São consideradas de côndilo as que estão localizadas abaixo da incisura mandibular, permanecendo no fragmento superior o côndilo e processo coronóide. Pode ocorrer edema na região do músculo masseter e glândula parótida.

Exames de imagem:
 - PA de mandíbula(A)
- Towne (B)
- Lateral oblíqua de mandíbula (C e D)

     

- Panorâmica;

- TC:

            Axial

            Coronal

            Reconstrução em 3D.

 Tratamento:

Acesso:

Intra-oral

Extra-oral – Submandibular para o corpo e ângulo

 - Retromandibular para ramo e côndilo

                 - Pré-auricular para o côndilo

Redução Fechada:

Bloqueio maxilomandibular (BMM)

Vantagens:

- Custo;

- Ausência de cicatriz;

- Menor sensibilidade da técnica;

Desvantagens:

- 45 dias fora de função – Menor eficácia respiratória, deglutição e dificulta a dieta;

- Efeitos deletérios ao tecido ósseo, muscular e ATM;

Redução Aberta:

Fixação interna rígida

Definição: “Toda e qualquer forma de fixação, aplicada diretamente ao osso, que seja resistente o suficiente para permitir função das unidades esqueléticas durante o processo de reparo.”

A fixação deve ser menos robusta na zona de tensão e mais robusta no zona de compressão.

Obs.: Nas fraturas cominutivas devemos lançar mão de sistemas de placas e parafusos mais robustos para melhores resultados.

* A técnica de Champy é utilizada para fraturas mandibulares localizadas em região de ângulo, onde se lança mão da utilização de miniplaca e parafuso monocorticai na zona de tensão, por acesso intra-oral.

Vantagens:

- Melhor permeabilidade de vias aéreas, quando comparado ao BMM;

- Capacidade de alimentação no Pós-operatório;

- Melhores condições para higiene bucal;

- Melhor resultado da consolidação óssea;

- Oclusão é restabelecida;

- Menor período de hospitalização;

- Restabelecimento funcional mais rápido.

Desvantagens:

- Lesão de raízes

- Lesão sensitiva (n. alveolar inferior e mentual)

- Lesão motora (n. facial)

- Cicatriz, quando de abordagem extra-oral;

- Possibilidade maior de infecção;

- Sensibilidade da técnica.

Fixação não rígida

Fios de aço

Referências:

Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.

Manganello-Souza, Luiz Carlos Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Rocca, 2006.

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Postado Por fctbmf

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