terça-feira, 11 de outubro de 2011

Análise Facial e Plano de Tratamento das Deformidades Dentofaciais

A análise facial, tendo como meta a cirurgia ortognática, deve ser um procedimento padronizado, com o objetivo de coletar dados e obter informações importantes referentes a situação atual, que permitam o planejamento das alterações desejadas, promovidas pelo tratamento orto-cirúrgico e, principalmente pela combinação destes.
No momento do exame facial o paciente deve estar sentado ou em pé, na mesma altura do examinador, com a cabeça em posição natural, ou seja, a que ele assume normalmente em relação cêntrica e com os lábios em repouso.
Muitas análises faciais são propostas, algumas interessantes como a de Ricketts, que usa as proporções “divinas” 1:1,618 e reciproca 1:0618. Estas proporções podem ser testadas na dimensão horizontal e vertical, utilizando se de um compasso especial.


Pontos Craniométricos
Existem vários pontos craniométricos utilizados na análise facial e a importância de cada um vem da informação que fornecem, principalmente quando usados em combinação. Deste modo podemos obter proporções entre dois ou mais pontos examinados.


Vista frontal e de perfil dos pontos craniométricos da face.
A altura facial total é medida do trichion ao gnathion. A face é dividida em terço superior contido entre o trichion e glabella, o médio entre a glabella e o subnasale  e o inferior entre o subnasale e o gnathion. A proporção entre estes terços é de 30%, 35% e 35% respectivamente.

A proporção divina pode ser obtida entre a distância entre os pontos alare e a distância dos entre os pontos chelion. A mesma proporção deve ser encontrada na distância entre os pontos exocanthion com a distância entre os frontotemporale.

Terço superior
A largura do terço superior é determinada pela medida bitemporal, obtida pela distância entre os frontotemporale e deve ter 65% da altura facial. Ainda pode-se obter uma proporção da largura e altura do terço superior que deve ser de 2,2:1.
Anotar as alterações de simetria, principalmente as relacionadas as áreas temporais, fronte e rebordo supra-orbitário.
Terço médio
A largura do terço médio corresponde a 75% da altura facial e é determinada pela distância entre os pontos zygion. A proporção entre a largura e altura do terço médio deve ser de 2,2:1 nas mulheres e de 2,3:1 nos homens.
Examinar a área periorbitária em função e estética. Avaliar a simetria cantal, interna e externa, assim como a palpebral e anotar caso ptose, entrópio e ectrópio estejam presentes. Geralmente, a esclera não deve ser vista abaixo da íris. A presença desta alteração pode indicar presença de deficiência vertical de maxila, como será mostrado na próxima imagem.

A análise da simetria do nariz é feita pela largura do dorso (10mm +ou-2), o ângulo de divergência do ápice (50º a 60) e a largura da base alar (34mm +ou-2), que é medida entre os pontos alare.  A largura da base alar deve ser semelhante a intercantal.
Na região da bochecha deve-se avaliar a eminência zigomática, arco infra-orbitário e área paranasal bilateralmente, e também a simetria quanto as suas projeções. O ponto zygion deve estar situado lateramente (10mm +ou- 2mm) e inferiormente (15mm +ou- 2mm) inferiormente ao exocanthion.
a) arco zigomático; b) área mediana; c) área subpupilar; MxP é o ponto médio da maxila, sendo o ponto mais medial da curva; Nb-Lc mimetiza o contorno da base nasal superior, se estendento inferiormente até d. Esta curvatura deve ser suave sem interrupções e terminado na região de ângulo da boca.

Interrupção da curvatura no ponto MxP por conta da deficiência ântero-posterior da maxila.

A análise da simetria do nariz é feita pela largura do dorso (10mm +ou-2), o ângulo de divergência do ápice (50º a 60) e a largura da base alar (34mm +ou-2), que é medida entre os pontos alare.  A largura da base alar deve ser semelhante a intercantal.
Na região da bochecha deve-se avaliar a eminência zigomática, arco infra-orbitário e área paranasal bilateralmente, e também a simetria quanto as suas projeções. O ponto zygion deve estar situado lateralmente (10mm +ou- 2mm) e inferiormente (15mm +ou- 2mm) inferiormente ao exocanthion.

Terço inferior
A largura do terço inferior corresponde a 55% da altura facial. A proporção entre a largura (Go-Go) e a altura (Gn-Sto) é de 1,3:1.  A distância entre o stomion e subnasale e a distância entre stomion e gnathion deve ter proporção de 1:2. Já a proporção da distância do subnasale ao labiale inferious e do labiale inferious ao gnathion deve ser de 1:1.
Quando se fala em cirurgia ortognática os lábios e os dentes merecem atenção redrobada. Avaliar a simetria labial envolve repouso, sorrindo, a proporção da altura do vermelhão do lábio superior para o inferior que é de 1:1,25, a distância interlabial que gira em torno de  0 a 3mm e a largura da comissura que é de 55mm.
A exposição dos dentes, incisivos superiores é de 3 a 4 mm com o lábio superior em repouso, e de 8 a 10mm  no sorriso. Já os incisivos inferiores tem exposição de 1 a 2mm em repouso.
a) Paciente com deficiência maxilar, note que não é possivel avaliar a relação dos incisvos superiores com o lábio superior. b) A deficiência da exposição dos incisvos superiores na maxila é evidenciada com a mandibula rotacionada na abertura de boca

Para avaliação da inclinação latero-lateral o paciente deve estar mordendo uma espátula para podermos avaliar a relação com o plano interpupilar, como a figura a seguir. Os valores obtidos neste momento são bastante importantes para o tratamento das assimetrias faciais. As linhas médias superior e inferior são comparadas entre si e com a linha média facial. Avaliar se existe desvio do mento para algum lado em repouso e em movimento.



Os ângulos mandibulares devem ser simétricos. O ângulo e borda inferior da mandíbula definem a transição da cabeça para o pescoço e estas estruturas bem definidas são fator importante para a estética facial.
Exame do perfil
Terço superior
Avaliar a projeção da fronte e rebordo supra-orbitário quanto a excessos ou deficiências.  O ângulo formado pelas linhas glabela-nasion e nasion-pronasale é de 132º é chamado de ângulo glabelar.

Terço médio
O nasion está localizado cerca de 5mm à frente dos cílios superiores. Deste modo o ângulo nasofacial será de 30º a 35º e o dorso nasal está de 5 a 8 mm a frente da córnea e descrito como plano, côncavo ou convexo. O ápice nasal é avaliado como normal, voltado pra cima ou pra baixo. A columela nasal deve estar de 3 a 4mm inferior e paralela às bordas alares, dando as narinas, quando vistas de perfil como um aspecto ovalado. O ângulo nasolabial varia de 90 a 110º. Alterações nesta angulação podem ocorre por conta de alterações nasais, labiais ou ambas.
A borda lateral da orbita está localizada de 8 a 12mm posterior à porção mais anterior da córnea e a borda inferior de 0 a 2mm a esta mesma porção da córnea, como mostrado na figura a seguir.

A porção infra-orbitária pode ser plana ou convexa, enquanto a área paranasal deve ser convexa. Aparência plana ou côncava ocorre por deficiência do terço médio facial, como mostrado na próxima imagem.

Terço inferior
O vermelhão do lábio superior deve estar de 0 a 2mm a frente do ponto subnasale.
O lábio inferior deve estar 2mm posterior ao superior. O sulco labiomentoniano deve ser bem definido, sendo a deficiência relacionada com o excesso mandibular e o sulco muito profundo associado com deficiência mandibular.
Em pacientes com projeção maxilar e nasal normal, apresentam o pogonion localizado de 2 a 4mm posteriormente a linha perpendicular submasal. Esta linha pode ser alterada com rotações mandibulares.
a) Deficiência ântero-posterior de mandibula b) Posicionamento normal c) Prognatismo mandibular

O ângulo mandibular e a borda inferior da mandíbula devem ser bem definidos. O ângulo mentocervical deve apresentar de 90 a 110º e a distância mento cervical de 45 a 55mm.

Documentação fotográfica
As fotografias jamais devem substituir o exame facial, pois todas as medidas devem ser obtidas diretamente da face do paciente, porém é útil para registro da condição facial do paciente e comparações do pré e pós-operatório.
Foto frontal com dentes tocando e paciente com lábios em repouso, frontal com paciente sorrindo e de perfil de ambos os lados.
Análise radiográfica
Análise cefalométrica aplicada a cirurgia ortognática.
Plano de tratamento
Organizar todos os dados obtidos no exame clínico é extremamente importante para o estabelecimento de um plano de tratamento e jamais um único recurso de avaliação do paciente pode estabelecer o plano de tratamento da cirurgia ortognática.
Levar em consideração a queixa de cada paciente, porém nem sempre o paciente vai ser capaz de reconhecer e descrever de forma clara suas queixas e desejos de correção.

Deve existir uma inter-relação ortodontia-cirurgia bucomaxilofacial e deve-se obter respostas para três questionamentos:
Qual ou quais procedimentos cirúrgicos estão indicados?
Que tratamento ortodôntico deve ser feito em conjunto com a cirurgia proposta?
Qual a sequência do tratamento orto-cirúrgico?
O objetivo principal do plano de tratamento é oferecer ao paciente o maior número de benefícios, contemplando todas as suas necessidades.
A correção da oclusão é fundamental, mas nem sempre apenas com a ortodontia serão corrigidas as deformidades dentofaciais. Deve ser ter me mente que o sucesso da correção das alterações dentofaciais  será obtido pela soma de oclusão dentária e estética facial satisfatórias.
Análise dos modelos
Primeiramente são vistos pela oclusal buscando a visualização de apinhamentos, desalinhamentos dentais e forma dos arcos na maxila e na mandíbula, observando-se também as assimetrias.
A seguir com os modelos em oclusão analisamos as discrepâncias ântero-posteriores, transversais e verticais. Avaliar novamente a presença de assimetrias.
Juntamente com os dados cefalométricos pode-se saber se as alterações são dentais ou esqueléticas.
Discrepâncias transversais podem ocorrer por conta de desvios dentais, desvios esqueléticos de um ou dois arcos, ou ainda uma combinação destas. Numa vista frontal deve-se avaliar a simetria das linhas médias e cruzamento dos dentes posteriores. As linhas médias dentais devem ser comparadas com a facial. Mesmo com a coincidência da linha média maxilar, mandibular e facial pode ocorrer assimetria por conta de deslocamento médio-lateral das arcadas.
Avaliar quanto à presença de mordida aberta ou profunda. Muitas vezes os desnivelamentos podem causar inversões nas curvas.
Após avaliação dos modelos em oclusão deve-se manipular os mesmos em busca de uma oclusão ideal, pretendida com a cirurgia. Avaliar a compatibilidade dos arcos e se existe algum cruzamento posterior, este quando presente deve-se avaliar os segmentos direito e esquerdo da maxila e o segmento anterior, principalmente em casos de mordida aberta. Este exame determina se os cruzamentos irão ser corrigidos por tratamento ortodôntico ou cirúrgico.
Lista de problemas
Deve conter informações sobre alterações de alinhamento e assimetria dos arcos, dentição e a estética facial, e as relações transversais, verticais e ântero-posteriores. Devem-se testar as opções de tratamento e definir os procedimentos e suas extensões, e logo em seguida realizar a cirurgia planejada no modelo para avaliação de quais movimentos realizar e da extensão destes.
Quando a cirurgia envolver maxila e mandíbula são necessários dois modelos mandibulares. Opera-se um modelo da maxila e um da mandíbula e são levados para uma posição de oclusão dentária ideal. Com os dois modelos operados em oclusão ideal e montados em articulador é confeccionado o guia cirúrgico final. Com o modelo da maxila operada e o da mandíbula intacta também montados em articular obtêm-se o guia cirúrgico intermediário.
Os guias permitem transmitir ao paciente as alterações ântero-posteriores e transversais planejadas na montagem em articulador e na cirurgia de modelo. As alterações verticais são executadas com a utilização de uma referência externa (Fio de Kirchner no násion). No caso do uso dos guias cirúrgicos reposicionar primeiro a maxila e depois a mandíbula.
Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.  Reyneke J.P. Essentials of Orthognathic Surgery. Quintissence Publishing Co, Inc. 2003.

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