quarta-feira, 19 de outubro de 2011

Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular.

A osteotomia sagital do ramo mandibular é o procedimento mais utilizado em cirurgia ortognática.
INDICAÇÕES:
- Deficiência mandibular acompanhada ou não de deficiências maxilares ( mais comum);
- Correção de prognatismo mandibular, quando alterações verticais também são previstos;
- Assimetrias mandibulares.
VANTAGENS:
- Maior área de contato ósseo entre os segmentos;
- Melhor cicatrização;
- Melhor estabilidade.
DESVANTAGENS:
- Altos índices de complicações, tais como:
            - Alterações neurossensoriais – aumentam juntamente com o avanço da idade do paciente que é submetido a esse procedimento (principal);
            - Defeito de torque nos côndilos (resultado da fixação rígida);
            - Recidivas (Nos casos de recuo são mais problemáticas);
 O design da osteotomia, planejamento e execução meticulosa, assim como a individualização de detalhes de acordo com o movimento a ser realizado, são bastante importantes para o sucesso. Erro na fixação rígida pode levar a situações catastróficas.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:
Os músculos da mastigação e depressores da mandíbula exercem forças que podem deslocar ou e comprometer as osteotomias realizadas na mandíbula. Além disso, a mandíbula tem o feixe váculonervoso alveolar inferior que percorre quase a totalidade do osso medular mandibular, proporcionando inervação sensitiva e irrigação sanguínea.
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais complexas do corpo humano, permitindo à mandíbula os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade. Além da mastigação a mandíbula também funciona na respiração, deglutição e fonética. Essas características são comandadas por mecanismos neuromusculares ainda não muito entendidos.
As osteotomias mandibulares seccionam a mandíbula em pelo menos 2 pontos, resultando em pelo menos 3 segmentos móveis, incluindo as 2 ATM’s, e um segmento que contém os dentes e que dita o resultado final da oclusão, funcional e estético.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA PRÉ-OPERATÓRIA:
- Panorâmica;
- Telerradiográfia de perfil;
- Telerradiográfia ântero-posterior.
Avaliar:
- Altura, comprimento e espessura dos ramos mandibulares;
- Altura da parte posterior do corpo mandibular;
- Localização e trajeto do canal da mandíbula;
- Posição condilar na fossa articular e relação com eminência articular
 Se houver alterações osteoartríticas nos côndilos mandibulares devem ser confirmada por exames tomográficos.A avaliação radiográfica pode levar a variações no design da osteotomia e também na localização da fixação rígida.
- Avaliar clinicamente e por imagens as ATM’s (desordens internas, alterações no disco articular, ou sintomas miofaciais), se forem detectadas desordens, estas deveram ser tratadas antes da osteotomia;
- Radiografia submento-vértex ( em casos de recuo mandibular);
- Osteotomia vertical é mais indicada em casos de mandíbula em V, sendo a mandíbula em forma de U com ramos mais paralelos indicados para osteotomia sagital (por conta do torque gerado no côndilo);
- Mandíbula avançada torque no sentido lateral e mandíbula recuada torque gerado será no sentido medial;
- Fixação rígida aumenta as chances de deslocamento condilar, principalmente se houver compressão entre os segmentos.
PRESENÇA DE 3º MOLARES:
A presença dos 3º molares interfere no procedimento desde a incisão.
            - Dentes totalmente inclusos a incisão é a mesma;
            - Semi-incluso – Incisão deve incluirá a gengiva cervical do dente (sutura difícil); 
            - 3º molares limitam a quantidade de contato ósseo entre os segmentos ósseos proximal e distal;
            - A presença do folículo pericoronário dificulta a colocação das placas e parafusos em osso estável no momento da fixação (segmento distal tem mais chances de fraturar);
            - O segmento proximal raramente é afetado pela presença dos 3º molares em relação à fraturas indesejpaveis;
            - Para evitar esses problemas a exodontia dos 3º molares devem ser realizadas 6 meses antes da realização da osteotomia;
            - Caso não seja realizada a exodontia a cirurgia deve ser adiada ou o 3º molar removido no momento da cirurgia. (Bloqueio maxilomandibular).
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Paciente em posição supina + entubação nasotraqueal + anti-sepsia + preparo do campo;
- Estabilização da cabeça e utilização de abridor de boca;
- Lubrificar os lábios do paciente;
- 5 a 10ml de anestésico local com vasoconstrictor são infiltrados para melhoria da hemostasia (Linha oblíqua externa e reigião lateral e inferior do corpo mandibular junto ao primeiro e segundo molar – 5 a 10 min. antes da incisão);
- Tomar cuidado com a incisão, descolamento e afastamento para uma sutura ideal;
- Incisão ao longo da linha oblíqua externa da região lateral ao 3º molar ao 1º molar (Mucosa, músculo e periósteo sucessivamente com cada plano sendo incisado e afastado individualmente);
- O seccionamento da artéria bucal e exposição do corpo adiposo da bochecha acontecem frequentemente e dificultam o procedimento (Evitar incisar a porção superior do m. bucinador para evitar a exposição do corpo adiposo);
- Descolar m.bucinador e periósteo;
- Expor a porção anterior do ramo mandibular da região de 3º molar até a extremidade do processo coronóide;
- Com afastador em V realizar a separação das fibras do m. temporal do processo coronóide;
- Remover o afastador do m. temporal após a exposição da face anterior do ramo mandibular;
- Com uma pinça curva e com dentes presa no processo coronóide, retraindo os tecidos e mantendo o ramo mandibular tracionado anterior e lateralmente;
- A dissecção lateral é mínima (M. masseter continua inserido);
- Exposição da porção medial do ramo (Cuidado para não lesar o nervo alveolar inferior);
- O feixe alveolar inferior penetra no forame mandibular abaixo do plano oclusal mandibular, ou na porção central do ramo mandibular, no sentido vertical. No sentido ântero-posterior o forame está localizado na altura de 2/3 da distância da borda anterior até a borda posterior do ramo;
- Descolamento medial é iniciado na linha oblíqua interna (Linha milo-hióidea) lingual ao segundo molar (Expor a língula e o feixe vasculonervoso do alveolar inferior);
- Separação do ligamento esfenomandibular da língula (Extremamente importante nos casos de grandes avanços);
- Localização da incisura da mandíbula;
- O afastamento excessivo dos tecidos mediais ao ramo é desnecessária (Maior risco de dano nervoso);
- A osteotomia pode ser realizada com borca 702 ou serra recíproca, paralela ao plano oclusal, em sentido posterior, logo acima e posterior a lígula com profundidade de metade do ramo mandibular (quanto mais próximo do forame mandibular mais previsível será a fratura e separação dos segmentos);
- O osso esponjoso entre as duas corticais permite a separação no local desejado;
- Movimentar inferiormente a pinça que prende o coronóide, logo acima da osteotomia medial;
- A osteotomia e dirigida anterior e inferiormente, através da porção ântero-lateral da cortical do ramo até o local planejado para o corte vertical, geramente entre primeiro e segundo molar. Esta osteotomia secciona completamente a cortical, penetrando bem no osso medular (cuidado com o n. alveolar inferior e certificar-se que o corte foi completo);
- Deixar apenas a cortical lateral do ramo, para aumentar o osso medular no segmento distal e manter o n. alveolar inferior no segmento distal, quando o nervo fica preso ao osso medular do segmento proximal deve-se separar o nervo do segmento (aumenta tempo cirúrgico e risco de parestesia);
- Após completar a osteotomia na porção ântero-superior do ramo, a pinça do coronoide e abridor de boca são removidos.
- Iniciar deslocamento lateral do ramo até altura de primeiro molar, anteriormente e inferiormente até a borda da mandíbula;
- Realizar linha referencial 15 a 20 mm abaixo do plano colusal;
- Osteotomia vertical em 45º em relação a cortical lateral;
- Seccionar completamente a borda inferior da mandíbula;
- Verificar se os cortes da osteotomia foram completos ( se tiver incompleto no momento da separação pode ocorrer fratura indesejada);
- Usar o cinzel na porção mais anterior do corte sagital entre o 1º e 2º molar para iniciar a separação da cortical lateral (verificar a distância da borda superior e o canal da mandíbula);
- Cortical medial e osso esponjoso deve ficar no segmento distal;
-Cinzel na linha oblíqua externa;
- Usar separador de Smith para completar a separação;
- Após a separação o n. alveolar inferior deve estar aderido ao osso esponjoso no segmento distal;
- Eliminar espícula óssea do segmento proximal;
- Após a separação completa colocar gaze no gap criado para evitar danos ao nervo e fazer o mesmo procedimento do lado oposto;
- Realizado o procedimento bilateralmente deve-se realizar os movimentos;
- Evitar movimento brusco nos segmentos proximais (danos na ATM);
- Nos avanços o segmento distal é mobilizado até a relação oclusal desejada, sem movimentos proximais causados pelos tecidos;
-No recuo deve-se ter uma adaptação passiva dos dois segmentos;
- Nos recuos devem ser tiradas as interferências (periósteo, músculos ou ligamento e o excesso cortical na parede lateral do segmento proximal);
- Às vezes é necessário remover osso na porção anterior do ramo para prevenir a formação de saliência óssea na distal do 2º molar;
A -Incisão, B- Exposição medial e C- Corte horizontal.


D - Corte vertical,  E - Remoção de osso para recuo e F - Remoção ósse para grandes ajustes.

- Levar a mandíbula na posição planejada utilizando-se um guia cirúrgico (manter o guia cirúrgico por 2 semanas para adaptação da nova posição mandibular e oclusão do paciente);
- Imobilização maxilomandibular;
- Checar o posicionamento dos segmentos e oclusão do paciente;
- Manipular o segmento proximal com pinça. A força no segmento proximal é no sentido superior nos ângulos mandibulares e com fio de aço puxar o ramo para baixo (colocar o côndilo em posição favorável mais próxima da pré-operatória);
- Colocação de parafusos bicorticais posicionais via transcutânea na região de ângulo mandibular logo acima da borda inferior da mandíbula através de um guia de perfuração;
- 1º parafuso: Borda superior do ramo, acima do canal mandibular, na região do terceiro molar;
- 2º parafuso: Logo atrás do primeiro junto a borda superior do ramo;
- 3º parafuso: Borda inferior da mandíbula abaixo do canal mandibular

 
Parafusos bicorticais com acesso transcutâneo
- Quando houver riscos de danos em raízes dentárias e/ou n.alveolar inferior deve-se usar mini-placas;
- Remover a imobilização maxilomandibular;
- Checar oclusão e se estiver na posição planejada irriga abundantemente e sutura mucosa e periósteo;
- Se a oclusão não estiver boa refazer o procedimento de fixação;
- Sutura da incisão da pele;
- Imobilização maxilomandibular com elásticos sem força (adaptação da mandíbula e ocluasão);
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- O edema dentro e ao redor da ATM poderá causar discrepâncias oclusais, levando os dentes a não se encaixarem no guia cirúrgico e deslocamento inferior do segmento proximal (usar elásticos nas primeiras semanas para evitar);
- Após a cirurgia se o paciente não conseguir ocluir na posição desejada este deve ser avaliado ou até reoperado;
- Dieta líquida e pastosa por 4 semanas;
- Realizar movimentos extensos de abertura bucal 1 a 2 semanas após a cirurgia;
- Os objetivos da reabilitação oclusal são: oclusão estável em classe I, distância interincisal adequada, movimentos protrusivos e de lateralidade adequados e posição funcional dos côndilos;
COMPLICAÇÕES:
- Fratura em local indesejado e não planejada;
- Dano ao n. alveolar inferior (pode ser resolvida após meses ou ser permanente);
- Hemorragia;
- Lesão aos dentes ou ligamento periodontal;
- Dificuldade no posicionamento ou estabilização, especialmente no segmento proximal.



Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.

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