Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular.

A osteotomia sagital do ramo mandibular é o procedimento mais utilizado em cirurgia ortognática.

INDICAÇÕES:

- Deficiência mandibular acompanhada ou não de deficiências maxilares ( mais comum);

- Correção de prognatismo mandibular, quando alterações verticais também são previstos;

- Assimetrias mandibulares.

VANTAGENS:

- Maior área de contato ósseo entre os segmentos;

- Melhor cicatrização;

- Melhor estabilidade.

DESVANTAGENS:

- Altos índices de complicações, tais como:

            - Alterações neurossensoriais – aumentam juntamente com o avanço da idade do paciente que é submetido a esse procedimento (principal);

            - Defeito de torque nos côndilos (resultado da fixação rígida);

            - Recidivas (Nos casos de recuo são mais problemáticas);

 O design da osteotomia, planejamento e execução meticulosa, assim como a individualização de detalhes de acordo com o movimento a ser realizado, são bastante importantes para o sucesso. Erro na fixação rígida pode levar a situações catastróficas.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:

Os músculos da mastigação e depressores da mandíbula exercem forças que podem deslocar ou e comprometer as osteotomias realizadas na mandíbula. Além disso, a mandíbula tem o feixe váculonervoso alveolar inferior que percorre quase a totalidade do osso medular mandibular, proporcionando inervação sensitiva e irrigação sanguínea.

A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais complexas do corpo humano, permitindo à mandíbula os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade. Além da mastigação a mandíbula também funciona na respiração, deglutição e fonética. Essas características são comandadas por mecanismos neuromusculares ainda não muito entendidos.

As osteotomias mandibulares seccionam a mandíbula em pelo menos 2 pontos, resultando em pelo menos 3 segmentos móveis, incluindo as 2 ATM’s, e um segmento que contém os dentes e que dita o resultado final da oclusão, funcional e estético.

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA PRÉ-OPERATÓRIA:

- Panorâmica;

- Telerradiográfia de perfil;

- Telerradiográfia ântero-posterior.

Avaliar:

- Altura, comprimento e espessura dos ramos mandibulares;

- Altura da parte posterior do corpo mandibular;

- Localização e trajeto do canal da mandíbula;

- Posição condilar na fossa articular e relação com eminência articular

 Se houver alterações osteoartríticas nos côndilos mandibulares devem ser confirmada por exames tomográficos.A avaliação radiográfica pode levar a variações no design da osteotomia e também na localização da fixação rígida.

- Avaliar clinicamente e por imagens as ATM’s (desordens internas, alterações no disco articular, ou sintomas miofaciais), se forem detectadas desordens, estas deveram ser tratadas antes da osteotomia;

- Radiografia submento-vértex ( em casos de recuo mandibular);

- Osteotomia vertical é mais indicada em casos de mandíbula em V, sendo a mandíbula em forma de U com ramos mais paralelos indicados para osteotomia sagital (por conta do torque gerado no côndilo);

- Mandíbula avançada torque no sentido lateral e mandíbula recuada torque gerado será no sentido medial;

- Fixação rígida aumenta as chances de deslocamento condilar, principalmente se houver compressão entre os segmentos.

PRESENÇA DE 3º MOLARES:

A presença dos 3º molares interfere no procedimento desde a incisão.

            - Dentes totalmente inclusos a incisão é a mesma;

            - Semi-incluso – Incisão deve incluirá a gengiva cervical do dente (sutura difícil); 

            - 3º molares limitam a quantidade de contato ósseo entre os segmentos ósseos proximal e distal;

            - A presença do folículo pericoronário dificulta a colocação das placas e parafusos em osso estável no momento da fixação (segmento distal tem mais chances de fraturar);

            - O segmento proximal raramente é afetado pela presença dos 3º molares em relação à fraturas indesejpaveis;

            - Para evitar esses problemas a exodontia dos 3º molares devem ser realizadas 6 meses antes da realização da osteotomia;

            - Caso não seja realizada a exodontia a cirurgia deve ser adiada ou o 3º molar removido no momento da cirurgia. (Bloqueio maxilomandibular).

TÉCNICA CIRÚRGICA:

- Paciente em posição supina + entubação nasotraqueal + anti-sepsia + preparo do campo;

- Estabilização da cabeça e utilização de abridor de boca;

- Lubrificar os lábios do paciente;

- 5 a 10ml de anestésico local com vasoconstrictor são infiltrados para melhoria da hemostasia (Linha oblíqua externa e reigião lateral e inferior do corpo mandibular junto ao primeiro e segundo molar – 5 a 10 min. antes da incisão);

- Tomar cuidado com a incisão, descolamento e afastamento para uma sutura ideal;

- Incisão ao longo da linha oblíqua externa da região lateral ao 3º molar ao 1º molar (Mucosa, músculo e periósteo sucessivamente com cada plano sendo incisado e afastado individualmente);

- O seccionamento da artéria bucal e exposição do corpo adiposo da bochecha acontecem frequentemente e dificultam o procedimento (Evitar incisar a porção superior do m. bucinador para evitar a exposição do corpo adiposo);

- Descolar m.bucinador e periósteo;

- Expor a porção anterior do ramo mandibular da região de 3º molar até a extremidade do processo coronóide;

- Com afastador em V realizar a separação das fibras do m. temporal do processo coronóide;

- Remover o afastador do m. temporal após a exposição da face anterior do ramo mandibular;

- Com uma pinça curva e com dentes presa no processo coronóide, retraindo os tecidos e mantendo o ramo mandibular tracionado anterior e lateralmente;

- A dissecção lateral é mínima (M. masseter continua inserido);

- Exposição da porção medial do ramo (Cuidado para não lesar o nervo alveolar inferior);

- O feixe alveolar inferior penetra no forame mandibular abaixo do plano oclusal mandibular, ou na porção central do ramo mandibular, no sentido vertical. No sentido ântero-posterior o forame está localizado na altura de 2/3 da distância da borda anterior até a borda posterior do ramo;

- Descolamento medial é iniciado na linha oblíqua interna (Linha milo-hióidea) lingual ao segundo molar (Expor a língula e o feixe vasculonervoso do alveolar inferior);

- Separação do ligamento esfenomandibular da língula (Extremamente importante nos casos de grandes avanços);

- Localização da incisura da mandíbula;

- O afastamento excessivo dos tecidos mediais ao ramo é desnecessária (Maior risco de dano nervoso);

- A osteotomia pode ser realizada com borca 702 ou serra recíproca, paralela ao plano oclusal, em sentido posterior, logo acima e posterior a lígula com profundidade de metade do ramo mandibular (quanto mais próximo do forame mandibular mais previsível será a fratura e separação dos segmentos);

- O osso esponjoso entre as duas corticais permite a separação no local desejado;

- Movimentar inferiormente a pinça que prende o coronóide, logo acima da osteotomia medial;

- A osteotomia e dirigida anterior e inferiormente, através da porção ântero-lateral da cortical do ramo até o local planejado para o corte vertical, geramente entre primeiro e segundo molar. Esta osteotomia secciona completamente a cortical, penetrando bem no osso medular (cuidado com o n. alveolar inferior e certificar-se que o corte foi completo);

- Deixar apenas a cortical lateral do ramo, para aumentar o osso medular no segmento distal e manter o n. alveolar inferior no segmento distal, quando o nervo fica preso ao osso medular do segmento proximal deve-se separar o nervo do segmento (aumenta tempo cirúrgico e risco de parestesia);

- Após completar a osteotomia na porção ântero-superior do ramo, a pinça do coronoide e abridor de boca são removidos.

- Iniciar deslocamento lateral do ramo até altura de primeiro molar, anteriormente e inferiormente até a borda da mandíbula;

- Realizar linha referencial 15 a 20 mm abaixo do plano colusal;

- Osteotomia vertical em 45º em relação a cortical lateral;

- Seccionar completamente a borda inferior da mandíbula;

- Verificar se os cortes da osteotomia foram completos ( se tiver incompleto no momento da separação pode ocorrer fratura indesejada);

- Usar o cinzel na porção mais anterior do corte sagital entre o 1º e 2º molar para iniciar a separação da cortical lateral (verificar a distância da borda superior e o canal da mandíbula);

- Cortical medial e osso esponjoso deve ficar no segmento distal;

-Cinzel na linha oblíqua externa;

- Usar separador de Smith para completar a separação;

- Após a separação o n. alveolar inferior deve estar aderido ao osso esponjoso no segmento distal;

- Eliminar espícula óssea do segmento proximal;

- Após a separação completa colocar gaze no gap criado para evitar danos ao nervo e fazer o mesmo procedimento do lado oposto;

- Realizado o procedimento bilateralmente deve-se realizar os movimentos;

- Evitar movimento brusco nos segmentos proximais (danos na ATM);

- Nos avanços o segmento distal é mobilizado até a relação oclusal desejada, sem movimentos proximais causados pelos tecidos;

-No recuo deve-se ter uma adaptação passiva dos dois segmentos;

- Nos recuos devem ser tiradas as interferências (periósteo, músculos ou ligamento e o excesso cortical na parede lateral do segmento proximal);

- Às vezes é necessário remover osso na porção anterior do ramo para prevenir a formação de saliência óssea na distal do 2º molar;

A -Incisão, B- Exposição medial e C- Corte horizontal.



D - Corte vertical,  E - Remoção de osso para recuo e F - Remoção ósse para grandes ajustes.

- Levar a mandíbula na posição planejada utilizando-se um guia cirúrgico (manter o guia cirúrgico por 2 semanas para adaptação da nova posição mandibular e oclusão do paciente);

- Imobilização maxilomandibular;

- Checar o posicionamento dos segmentos e oclusão do paciente;

- Manipular o segmento proximal com pinça. A força no segmento proximal é no sentido superior nos ângulos mandibulares e com fio de aço puxar o ramo para baixo (colocar o côndilo em posição favorável mais próxima da pré-operatória);

- Colocação de parafusos bicorticais posicionais via transcutânea na região de ângulo mandibular logo acima da borda inferior da mandíbula através de um guia de perfuração;

- 1º parafuso: Borda superior do ramo, acima do canal mandibular, na região do terceiro molar;

- 2º parafuso: Logo atrás do primeiro junto a borda superior do ramo;

- 3º parafuso: Borda inferior da mandíbula abaixo do canal mandibular


 
Parafusos bicorticais com acesso transcutâneo

- Quando houver riscos de danos em raízes dentárias e/ou n.alveolar inferior deve-se usar mini-placas;

- Remover a imobilização maxilomandibular;

- Checar oclusão e se estiver na posição planejada irriga abundantemente e sutura mucosa e periósteo;

- Se a oclusão não estiver boa refazer o procedimento de fixação;

- Sutura da incisão da pele;

- Imobilização maxilomandibular com elásticos sem força (adaptação da mandíbula e ocluasão);

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:

- O edema dentro e ao redor da ATM poderá causar discrepâncias oclusais, levando os dentes a não se encaixarem no guia cirúrgico e deslocamento inferior do segmento proximal (usar elásticos nas primeiras semanas para evitar);

- Após a cirurgia se o paciente não conseguir ocluir na posição desejada este deve ser avaliado ou até reoperado;

- Dieta líquida e pastosa por 4 semanas;

- Realizar movimentos extensos de abertura bucal 1 a 2 semanas após a cirurgia;

- Os objetivos da reabilitação oclusal são: oclusão estável em classe I, distância interincisal adequada, movimentos protrusivos e de lateralidade adequados e posição funcional dos côndilos;

COMPLICAÇÕES:

- Fratura em local indesejado e não planejada;

- Dano ao n. alveolar inferior (pode ser resolvida após meses ou ser permanente);

- Hemorragia;

- Lesão aos dentes ou ligamento periodontal;

- Dificuldade no posicionamento ou estabilização, especialmente no segmento proximal.

Referências:

Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.

Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.

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Postado Por fctbmf

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