Osteotomia Vertical do Ramo Mandibular

INDICAÇÕES:

 - Principalmente para recuos mandibulares, porém pode ser usada em pequenos avanços mandibulares de 2 a 3 mm;

 - Assimetrias Faciais e quando necessita de diminuição da altura facial posterior;

 - Desarranjo interno da articulação temporomandibular.

VANTAGENS:

- Procedimento relativamente fácil, no que diz respeito a forma e rapidez;

- Ausência de síntese óssea;

- A redução do tempo cirúrgico reduz a morbidade, edema pós-operatório, tempo no centro cirúrgico e de internação;

- Menor incidência de alterações neurossensoriais do nervo alveolar inferior, quando comparada com a osteotomia sagital do ramo mandibular;

- Quando realizada por via intra-oral não apresenta cicatriz externa.

DESVANTAGENS:

- Necessidade de bloqueio maxilomandibular( Por conta da não utilização da síntese óssea);

- Possível necrose avascular do segmento proximal. ( A manutenção de algum segmento muscular inserido nos ângulos faz com essa possibilidade seja improvável.);

- Cicatriz quando realizada por via extra-oral.

Para a realização deste procedimento cirúrgico é necessário à utilização de instrumentais específicos para este procedimento. A falta destes instrumentais dificulta ou mesmo inviabiliza a realização da osteotomia vertical.

CONSIDERAÇÔES ANATÔMICAS:

A mandíbula de um paciente prognata tem características que diferem de um paciente de padrão normal e que podem determinar qual técnica de correção é a mais indicada.

- Ramo mais estreito e ângulo entre a borda posterior e o plano mandibular mais aberto( Pouca medula óssea na região posterior do ramo, dificultando a técnica da osteotomia sagiatal do ramo mandibular, neste caso a osteotomia vertical está indicada);

- Pacientes cujo forame mandibular está localizado muito posteriormente, são maus candidatos a esse tipo de procedimento.

EXAME RADIOGRÁFICO:

- Telerradiografia lateral;

- Telerradiografia frontal (assimetrias);

- Panorâmica;

- Tomada de Hirtz (submental-vértex).

Avaliar relação da posição da entrada do nervo alveolar inferior com a borda posterior da mandíbula.

TÉCNICA CIRÚRGICA:

- A osteotomia estende-se da chanfradura sigmoide verticalmente atrás do forame mandibular a borda inferior na região do ângulo mandibular;

- Preparo do campo

- Tampão de gaze na orofaringe

- 5 minutos antes da incisão deve infiltrar anestésico com vasoconstrictor para melhorar a hemostasia

- Incisão na mucosa, da metade superior da borda anterior do ramo mandibular até a área do primeiro molar (Mucosa + músculo bucinador + periósteo);

- Descolamento do periósteo lateralmente para expor o ramo mandibular (Exceção do pescoço condilar e ponta do processo coronóide). As inserções musculares deveriam ser deixadas para garantir o suprimento sanguíneo;

- Desinserção de parte do músculo temporal no processo coronóide com um retrator de Obwegeser em V;

- Após a dissecção e visualização da chanfradura sigmoide e antigonica, posicionar o afastador de Bauer;

- Localizar a antilingula (Protuberância na face externa do ramo que corresponde à posição da lingula na face medial do ramo);

- A osteotomia deve ser realizada de 5 a 7mm da borda posterior da mandíbula, na metade da altura do ramo;

- Quando a serra penetrar no ramo esta deve ser direcionada cranialmente até a chanfradura sigmoide para completar a osteotomia;

- Completada a osteotomia superior deve-se fazer o mesmo para inferior até a chanfradura antigoniaca;

- Com a osteotomia completa o segmento proximal é mobilizado para lateral e parte do músculo pterigoideo medial é descolado da sua face interna (evita que o côndilo seja deslocado para medial);

- Colocar o guia cirúrgico e fazer fixação maxilomandibular;

- Sutura por planos;


- Curativo compressivo para minimizar a formação de hematomas.




a) acesso intra-oral, b) extensão da osteotomia e c) deslocamento lateral do segmento proximal

 

TÉCNICA ALTERNATIVA – EXTRA-ORAL:

- Incisão de 4 cm, feita 2 cm abaixo do ângulo e da borda inferior da mandíbula;

- Tomar cuidado com o nervo marginal da mandíbula que é ramo do nervo facial; (após este acesso os passos são iguais aos da abordagem intra-oral). Esta abordagem é indicada em casos de grandes recuos mandibulares maiores que 10 mm, assimetrias difíceis ou grandes mudanças verticais. Exceto pela cicatriz, os riscos desta técnica são comparáveis com os da abordagem intra-oral.



a) acesso extra-oral e b) realização da osteotomia vertical do ramo mandibular.



COMPLICAÇÕES:

- Hemorragia (a. massetérica, alveolar inferior, maxilar interna v. retromandibular e plexo pterigoide);

- Dano ao nervo mandibular;

- Má orientação da osteotomia (anterior: lesa o nervo alveolar inferior/Posterior: lesa o côndilo);

- Deslocamento do segmento proximal (inferior e lateral- 2mm fisioterapia/luxação: reposicionamento cirúrgico).

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:

- Mais de 2 dias de internação;

- Prescrever anti-eméticos, analgésicos e corticoides;

- Dieta líquida, sendo liberada após 6 horas da cirugia;

- Cama elevada 30º;

- Compressas com gelo nas primeiras 24 horas;

- Exames radiográficos pós-operatórios com o paciente ainda internado;

- Bloqueio de 3 a 6 semanas;

- Retorno semanal para acompanhamento.

Referências:

Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.

Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.

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Postado Por fctbmf

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