Fraturas do Complexo Zigomático

O complexo zigomático, em virtude de sua localização e projeção é frequentemente sítio portador de traumatismos e, depois do nariz, é a estrutura do esqueleto facial mais sujeita a fraturas. É constituído pelo osso zigomático e arco zigomático que é uma prolongação óssea do osso zigomático e osso temporal.

O osso zigomático é um osso piramidal e apresenta 4 processos:

- Frontal

- Temporal

- Maxilar

- Orbital

* Estes processos são os pontos de maior fragilidade deste osso.

O osso zigomático une-se a maxila, formando a parede súpero-lateral do seio maxilar, o que explica os hematomas intra-sinusais e epistaxe, comuns nas fraturas, como consequência do rompimento da mucosa do seio maxilar.

O processo orbital forma parte do assoalho orbital em contato com o músculo reto inferior e separa a cavidade orbital do seio maxilar. Reforça também a parede lateral da órbita através do processo frontal.

O osso zigomático é uma importante proteção do globo ocular, sendo que sua fratura frequentemente resulta em equimose conjuntival e diplopia, sendo esta relacionada com edema ou hematoma periocular.

É comum observar, estiramento, compressão e cisalhamento do nervo infra-orbital, principalmente em seu trajeto intra-ósseo, na região do assoalho orbital, manifestando-se por parestesia da área inervada por este nervo.

O arco zigomático é uma estrutura anatômica mais simples e mais frágil que o osso zigomático, e por conta disso, pequenos traumas perpendiculares podem ocasionar a fratura desta estrutura. A proximidade entre o processo coronóide da mandíbula e o arco zigomático explica o travamento da mandíbula durante a abertura de boca (deslocamento dos segmentos fraturados para medial).

Fisiopatologia

Além da proteção do globo ocular, o zigomático é responsável pela dissipação e transmissão das forças mastigatórias, principalmente pelo pilar zigomático da maxila.

Não é a ação do músculo masseter que causa o deslocamento do zigoma, e sim a direção do trauma. A aponeurose do músculo temporal exerce uma força na mesma direção, porém em sentido contrário a tração exercida pelo masseter (estabilidade vertical). O zigoma é vulnerável a traumatismos no sentido súpero-inferior, ou mesmo, horizontal que cause deslocamento. Se o terço médio fosse formado por um bloco ósseo único a fratura do zigoma causaria uma disjunção craniofacial.

*Fraturas cominutas do arco zigomático são instáveis e de difícil tratamento.

Classificação

Classificação do livro do Milloro:

BAIXA ENERGIA: Pode não precisar de fixação.

MÉDIA ENERGIA: Exigem redução e fixação.

ALTA ENERGIA: Exige abordagem cirúrgica mais agressiva, cominução geralmente está presente. Com a segmentação dor arco é impossível controlar este pilar posterior. Geralmente exige reconstrução orbital.

Classificação do livro do Barros e Manganello

Fraturas do Arco Zigomático

DIAGNÓSTICO:

- Trauma direto é o histórico mais frequente.

- Depressão (pode está camuflada por edema)

- Evidência de fratura à palpação.

- Limitação da abertura de boca. (impacção medial do processo coronóide da mandíbula ou lesões do m. temporal).

- Parestesia do nervo infra-orbitário.

- Exame radiográfico: Hirtz e Waters.

TRATAMENTO:

- A maioria das fraturas de arco zigomático não necessitam de fixação, pois se mostram estáveis após a fixação.

- Abordagens para redução:

         Temporal

         Trasncutânea

         Intra-oral (acesso de Keen)

Imagem removida do livro Princípios de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 2ª ed., ilustrando a abordagem de Gillies para redução do arco zigomático

- Por conta de sua fragilidade pequenos períodos de conteção podem ser suficientes para estabilidade dos fragmentos.

 - Acessos:

         Pré-auricular (porção temporal)

         Via palpebral (porção zigomática)

         Incisão sobre a fratura (desuso)

         Coronal

COMPLICAÇÕES:

- Poucas

- Estéticas (afundamento grave)

- Dificuldade da abertura bucal (lesão do m.temporal)

- Pseudoanquilose (fibrose do m.temporal – fusão do arco zigomático com o processo coronóide da mandíbula)

Fratura de Zigoma

DIAGNÓSTICO

- Deve ser formulado a partir da associação do histórico do trauma, exame clínico e exame radiográfico.

- Traumas que ocasionam fraturas de zigoma isoladas geralmente são de baixa intensidade.

- Parestesia do nervo infra-orbitário (sintoma mais comum).

- Diplopia (dura 2 ou 3 dias).

- Epistaxe.

- Afundamento (mais observado por uma posição inferior).

- Equimose subconjutival e/ou palpebral.

- Degrau ósseo (palpação).

- Edema e/ou equimose na mucosa jugal (ex. intra-oral).

- Degrau no pilar zigomático da maxila (ex. intra-oral).

- O exame intra-oral é muito importante, principalmente em pacientes portadores de edema severo, pois a palpação é dificultada por conta deste.

- Exames de imagem:

         Tomografia computadorizada (assoalho de órbita)

       Tomada radiográfica de Waters (sutura frontozigomática pouco visualizada/ boa visualização do traço de fratura e velamento do seio maxilar).

Tratamento

Acessos:

Intra-oral para o pilar zigomático

Sulco pré-tarsal ou porção lateral da sobrancelha para sutura frontozigomática

Incisão transcutânea subciliar ou transconjuntival para arco infraorbital e órbita

- Fixação Interna Rígida:

A reconstrução do pilar zigomático é fundamental para o restabelecimento da altura do zigoma. Para a projeção lateral, a redução e fixação maxilozigomática é muito importante e, para a projeção ântero-posterior, o restabelecimento do arco zigomático é necessário.

Pilar zigomático e sutura frontozigomática: sistema de 2.0mm (maior incidência de forças).

Sutura zigomáticomaxilar: sistema 1.5mm.



Imagem retirada do manual de fixação craniomaxilofacial da AO/ASIF, ilustrando os esquemas dos pontos de fixação.

Imagem removida do livro Princípios de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 2ª ed.,  ilustrando a redução do complexo zigomático através da utilização do parafuso de Carroll-Girard



Imagem removida do livro Princípios de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 2ª ed.,  ilustrando o esquema do protocolo utilizado por Ellis III para tratamento das frauras do complexo zigomático sem necessidade de reconstrução de órbita



COMPLICAÇÕES:

- Parestesia do n. infra-orbitário

- Assimetria facial por afundamento do zigoma

- Ectrópio

- Enoftalmo

- Diplopia

- Síndrome do ápice orbital e fissura orbital superior.

- Hemorragia retrobulbar

Referências:

Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004
Manganello-Souza, Luiz Carlos Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Rocca, 2006
Kellman, Robert M. Atlas of craniomaxilofacial fixation, Raven Press, Ltd., New York, 1995.
Manual AO Foundation Surgery Reference on line : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?segment=Overview&bone=CMF&showPage=diagnosis

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Postado Por fctbmf

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