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Para se alcançar o diagnóstico correto e rápido das condições da polpa, ligamento periodontal, alvéolo e tecidos moles, é essencial que o paciente seja submetido a um exame clínico criterioso.
Na grande maioria dos casos, quando nos deparamos com pacientes portadores destas injúrias, principalmente no tratamento do traumatismo agudo, geralmente a boca encontra-se extremamente contaminada. Portanto, o primeiro passo no atendimento destes pacientes é a realização da desinfecção da face e cavidade oral. Nos ferimentos de tecidos moles, um detergente suave pode ser utilizado. Enquanto este procedimento estiver sendo realizado, deve-se realizar uma avaliação inicial da extensão das lesões ocasionadas pelo trauma. Feito isso, uma série de perguntas deve ser realizada em uma rápida anamnese, facilitando um diagnóstico e a elaboração do plano de tratamento.
Quem é o paciente?
Deve incluir o nome, número do telefone e outros dados demográficos.
Quando ocorreu a lesão?
Esta é uma pergunta muito importante, pois quanto mais cedo um dente avulsionado puder ser reimplantado, melhor será o prognóstico. De mesmo modo, os resultados do tratamento dos dentes com mobilidade, fraturas coronárias (com ou sem exposição pulpar) e fraturas alveolares podem ser influenciados pelo tempo de tratamento. A resposta desta pergunta implicará na escolha do tratamento.
Onde ocorreu o acidente?
Esta pergunta diz respeito a possibilidade de contaminação bacteriana ou química. Caso o acidente tenha ocorrido em local onde se espera elevada contaminação, a profilaxia do tétano deve ser cuidadosamente estabelecida.
Como ocorreu o acidente?
A resposta indicará a localização das possíveis lesões, pois a partir do relato do paciente o cirurgião irá procurar por lesões e faz com que se veja a possibilidade de outras lesões. Se o paciente não consegue lembrar-se do que aconteceu, uma condição clínica preexistente, como um distúrbio convulsivo, pode ter sido a causa do acidente.
Caso ocorra a suspeita de inconsistência dos dados colhidos, deve-se investigar um possível caso de espancamento infantil.
Houve algum período de inconsciência? Se houve, por quanto tempo? Há sintomas de cefaleia, náuseas ou vômitos?
Todos esses sintomas são sinais de concussão cerebral e um médico deverá ser consultado. Entretanto isso não contraindica o tratamento imediato tratamento das lesões alvéolo-dentárias. O tratamento imediato irá melhorar o prognóstico final. O encaminhamento imediato ao médico está indicado caso o paciente ainda apresente algum destes sintomas ou não se sinta ou não aparente estar bem.
Houve alguma lesão dentária anterior?
As repostas podem explicar alguns achados radiográficos, tais como obliteração dos canais radiculares e a formação incompleta de uma raiz dentária.
Que tipo de tratamento foi realizado desde que a lesão ocorreu (se houve algum)?
Esta pergunta fornece informações importantes relativas às condições originais da área traumatizada.
Alguém observou dentes ou fragmentos de dentes no local do acidente?
É fundamental que cada dente que o paciente apresentava antes do acidente seja conferido. Se, durante o exame clínico, um dente ou coroa dentária estiverem perdidos, e a história não sugira que este foi perdido no traumatismo, exames radiográficos dos tecidos moles periorais, tórax e da região abdominal são necessários para descartar a presença destes no interior dos tecidos moles ou em outras cavidades do corpo.
Qual é o estado geral da saúde do paciente?
É essencial que seja obtido uma sucinta história clínica; isto não pode ser ignorado na pressa de reimplantar um dente avulsionado. A história de alergias, medicamentos usados e doenças sistêmicas deve ser obtida antes do tratamento, porque a sua existência pode afetar o tratamento a ser estabelecido.
Existe alguma reação frente ao frio ou calor?
Um achado positivo implica na exposição dentinária e, por tanto, uma proteção pulpar deve ser realizada.
Existe alguma alteração da oclusão?
Uma resposta afirmativa a esta questão pode implicar em luxação dentária ou fratura dos maxilares.
Exame Clínico:
O Exame completo do paciente vítima de lesão dentoalveolar não deve focar somente em uma estrutura. Lesões concomitantes podem estar presentes; a anamnese pode orientar o cirurgião-dentista a examinar outras áreas na procura de lesões. A avaliação dos sinais vitais é importante e deve ser realizada durante a anamnese, juntamente com a avaliação mental do paciente.
Durante o exame clínico, as seguintes áreas devem ser examinadas rotineiramente:
Feridas extraorais de tecidos moles:
Lacerações, abrasões e contusões da pele são comuns nas lesões dentoalveolares e devem ser observadas e tratadas. Se uma laceração está presente, a profundidade desta também deverá ser determinada e suturada.
Feridas intraorais de tecidos moles:
Antes de um exame completo pode ser necessário remover coágulos sanguíneos e irrigar e limpar a cavidade oral com solução salina estéril. Áreas de sangramento geralmente respondem a compressão mecânica por gaze. As devem ser avaliadas quanto a presença de corpos estranhos. O cirurgião deve notar áreas de extensa perda tecidual, pois o suprimento sanguíneo para um segmento de tecido possa está comprometido.
Fraturas dos maxilares:
As fraturas dos maxilares são verificadas por meio inspeção visual e da palpação. Contudo, a dor que geralmente é intensa no momento imediato ao traumatismo pode dificultar o exame. Sangramento ou equimose no assoalho da boca ou no vestíbulo labial pode indicar fratura dos maxilares. Alterações oclusais também são sinais de fratura dos maxilares.
Avaliação dentária:
FRATURAS CORONÁRIAS OU EXPOSIÇÃO PULPAR: Nos casos de fraturas coronárias, todas as exposições possíveis devem ser detectadas e anotadas, bem com a vascularidade da polpa, quanto a vascularização: se existe hemorragia, cianose ou isquemia pulpar.
DESLOCAMENTO DENTÁRIO: Os dentes podem está deslocados em qualquer direção. Mais comumente eles estão deslocados em uma direção vestíbulo-lingual, porém podem apresentar-se extruídos ou intruídos. O tipo de deslocamento mais severo é a avulsão, onde o dente é deslocado totalmente para fora do alvéolo. A oclusão dentária pode auxiliar na determinação de graus mínimos de deslocamento dentário.
TESTE DE MOBILIDADE: Todos os dentes devem ser conferidos quanto à mobilidade no sentido horizontal e vertical. Se o dente apresentar uma mobilidade no sentido vertical, espera-se um possível comprometimento do feixe vasculonervoso da polpa. Um dente que aparente não está deslocado e apresenta mobilidade considerável, pode ter sofrido fratura radicular. Caso os dentes adjacentes também se movam deve-se suspeitar de fratura dentoalveolar.
TESTE DE PERCUSSÃO: Quando um dente não parece ser deslocado, mas há dor na região, a percussão determina se o ligamento periodontal sofreu algum dano. A sensibilidade à percussão em uma direção axial indicará dano ao ligamento periodontal. A percussão horizontal produzirá um tom alto ou baixo. Um tom metálico, alto, indica que o dente está aprisionado no osso, como na intrusão e luxação lateral por exemplo. Entretanto, se no período de acompanhamento este tom metálico existir, indicará a presença de anquilose dentária. Este achado pode ser confirmado colocando-se um dedo na face vestibular do dente a ser testado. É possível sentir a batida do instrumento em um dente com ligamento periodontal. No caso de intrusão, luxação lateral ou anquilose, a percussão não pode ser sentida através do dente testado.
TESTE DE SENSIBILIDADE PULPAR: Embora raramente utilizado em lesões agudas, este teste pode determinar o tipo de tratamento que os dentes receberão, uma vez que a lesão é fechada. Resultados falso-negativos podem ocorrer, por tanto, os dentes devem ser testados novamente antes de a terapia endodôntica ser iniciada.
Exame Radiográfico:
Comumente utiliza-se da combinação de radiografias periapicais e oclusais. O exame radiográfico deve oferecer as seguintes informações:
- Presença de fratura radicular;
- Grau de extrusão e intrusão;
- Presença de alteração periapical pré-existente;
- Extensão de desenvolvimento radicular;
- Tamanho da câmara pulpar e canal radicular;
- Presença de fraturas dos maxilares;
- Fragmentos de dentes e corpos estranhos alojados nos tecidos moles.
No caso de lesão penetrante no lábio, indica-se uma radiografia para tecido mole para localizar possíveis corpos estranhos. Os músculos orbiculares do lábio cerram-se fortemente ao redor do corpo estranho impossibilitando que o mesmo seja evidenciado durante a palpação, deste modo à única forma de identificarmos é através de exames radiográficos. Isso é feito colocando um filme periapical entre o lábio e o arco dentário. Corpos estranhos localizados na língua ou assoalho da boca podem ser visualizados com a utilização de um filme oclusal.
Uma exposição oclusal da região anterior traumatizada dá uma excelente visualização a cerca da maioria das luxações laterais, das fraturas apicais e semicoronárias e das fraturas alveolares.
Uma simples radiografia pode não ser o suficiente para a visualização de uma fratura radicular. Para que uma radiografia mostre uma fratura de raiz, o feixe central dos raios X deve ser paralelo à linha de fratura, caso contrário, a fratura pode não ser vista claramente. Muitas incidências com diferentes ângulos verticais e horizontais podem ser necessárias.
Dentes deslocados apresentam espaço do ligamento periodontal com alargamento, ou mesmo, o deslocamento da lâmina dura. Dentes extruídos podem apresentar uma área radiolúcida cônica. No caso dos dentes que sofreram intrusão, os achados radiográficos são mínimos por conta da íntima relação da lâmina dura com a superfície radicular. Contudo, dentes intruídos mostram ausência do espaço do ligamento periodontal.
Recomenda-se também a utilização de fotografias, que juntamente com os achados clínicos e radiográficos nos levam a um diagnóstico e a partir dai traçar um correto plano de tratamento.
Referências:
Hupp J.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Conteporânea. 5º ed. Rio de janerio. Elsevier, 2009.
Andreassen J.O. e Andreassen F.M Traumatismo Dentário - Soluções Clínicas. São Paulo: Panamericana, 1991.
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